2017-2018

*comprend un interrogatoire et un examen physique qui doit suivre un ordre rigoureux.

*nécessite la collaboration étroite du malade conscient , elle sera obtenue par :

-une mise en confiance préalable -une explication claire des différentes manoeuvres.

*ne doit pas être trop long, car la fatigue peut aboutir à des réponses erronées.

-un diapason

-une lampe de poche

-une aiguille

-un morceau de coton hydrophile

-un tube d’eau chaude et un tube d’eau froide

-une pointe mousse (exemple : clé de voiture)

* paresthésie

. * miction impérieuse

*le sujet répond aux questions posées mais avec un certain retard

mentale

de coordonner les idées et les sensations perçues

d’excitation et d’hallucinations

• trouble des fonctions de relation
• conservation relative des fonctions végétatives

mois et année.

se trouve et la ville où il habite.

personnes

fonction des personnes qui l’entourent.

d’agressivité ou de violence.

elle est la première atteinte au cours des anomalies du système nerveux central.

éloignée

aux maladies.

*obsession

*phobie

*hallucinations.

villes,plusieurs pays et leurs capitales…

démence avancée.

qui est l’hémisphère dominant pour :

• tous les droitiers
• et pour 50 % des gauchers (donc environ 95 % des sujets.)

L’aphasie est un trouble du langage dû le plus souvent à une lésion de l’hémisphère gauche

(Presque toujours associée à une hémiplégie droite.)

aphasie de Broca

aphasie de Wernicke

*hésitation et lenteur

d’élocution

* il s’agit d’une difficulté d’expression de la pensée par les mots : le malade parle peu, il emploie un petit

nombre de mots

abondante

*mais le sujet emploie

–des mots inappropriés ce qui réalise la paraphasie

-ou même des sons sans signification

réalisant la jargonophasie.

nécessitant l’intégrité de :

• la force musculaire,
• la coordination
• la sensibilité proprioceptive
• fonction vestibulaire

-la vue.

* étudiée par la position debout et la démarche

debout

-les pieds joints

-les bras le long du corps

-les yeux ouverts puis les yeux fermés.

marcher librement le malade

*l’épreuve peut être sensibilisée en demandant au sujet de marcher sur une ligne droite de façon à toucher le talon avec le gros orteil.

yeux fermés.

*le malade présente de grandes oscillations

et tombe si on ne le retient pas

* c’est le signe de Romberg.

*c’est la démarche talonnante.

*c’est-à-dire écarter les pieds pour se maintenir en position debout même lorsque

ses yeux sont ouvertes

écartés, il chancelle et titube

*c’est la démarche ébrieuse.

*ce trouble est aggravé par l’occlusion des yeux : c’est le pseudo-Romberg.

• le genou est raide
• le pied en extension

c’est la démarche en fauchant.

( 12 paires)

IV :pathétique V : trijumeau VI : moteur oculaire externe

VII : facial VIII : auditif IX :glosso-pharyngien

X : pneumogastrique XI : spinal XII : grand hypoglosse.

étudiés ensemble.

l’olfactif et l’optique

le VIII

le XII

cérébraux

obturée)

elle peut être révélatrice d’une tumeur du sillon olfactif.

* la réunion des deux nerfs optiques forme le chiasma (siège d’une

décussation partielle des fibres optique)

*les fibres provenant du champ nasal de la rétine croisent la ligné médiane pour gagner la bandelette optique controlatérale

*les fibres issues du champ temporal ne déçussent pas et s’engagent dans la bandelette optique Homolatérale

*les bandelettes optiques se rendent au corps genouillé externe

*les radiations optiques relient le corps genouillé externe au cortex visuel au niveau du lobe occipital.

*à l’aide d’une échelle de lecture

*après correction des anomalies de réfraction par des verres correcteurs

des voies visuelles.

*on demande au sujet de fixer un point droit devant lui

*l’examinateur déplace son doigt de la périphérie vers le centre

dans les différents méridiens.

*l’examen se fait pour chaque oeil séparément

-puis pour les deux yeux simultanément.

*Le champ visuel peut aussi s’étudier plus précisément par

campimétrie en milieu spécialisé.

*il est de siège variable : central ou périphérique.

d’une névrite optique : processus inflammatoire atteignant le nerf optique d’une compression des voies optiques par un processus tumoral

** dans ces cas, l’examen de la rétine au fond de

l’oeil est normal

H.Hétéronyme

H.Homonyme

*c’est un symptôme qui présente une valeur localisatrice importante

*elle peut être :

*binasale (rarement)

-le champ temporal de

l’œil droit

-et le champ nasal de

l’oeil gauche

*d’ une grande valeur diagnostique des lésions hypophysaire et

hypothalamique

Rétro-chiasmatiques

(l’anomalie la plus fréquente)

un mydriatique

*important pour le diagnostic des lésions de la rétine et du nerf optique

*il permet l’étude de :

* il correspond au point où se réunissent les fibres nerveuses issues de la rétine, de son centre partent les artères rétiniennes et les veines

* la stase constituée : associe

• une saillie de la papille
• un flou des bords

-une dilatation veineuse

sa cause majeure est l’hypertension intracrânienne liée à une tumeur cérébrale

* il peut être retrouvé au cours de :

1. l’HTA
2. méningites subaiguës (méningite tuberculeuse)
3. certains troubles métaboliques (hypercapnie)

( souvent unilatérale)

– elle est secondaire, soit à :

*une stase papillaire prolongée

*une papillite

*une névrite optique rétro-bulbaire elle s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle.

vaisseaux

*ils permettent d’apprécier sa gravité

*les tubercules de Bouchut au cours de la méningite tuberculeuse

*le III, le IV et le VI qui innervent les muscles oculomoteurs.

oculaire commun)

oculaire externe)

*droit inférieur

*droit interne

*petit oblique.

*il est formé de deux muscles

*innervé par le VII ( le facial )

fibres sympathiques

* il sera observé en cas de

• paralysie du III
• paralysie des fibres sympathiques.

(réflexe d’accommodation à la distance)

*on demande au sujet de fixer un point devant lui et on éclaire latéralement successivement chaque oeil

* la réponse normale est un

myosis au niveau de l’oeil éclairé et au niveau de l’autre oeil

* l’accommodation s’accompagne d’un

myosis.

• Un ptôsis.
• Un strabisme divergent avec impossibilité de mouvoir le globe oculaire

*en haut * en bas et *en dedans.

• Une mydriase aréactive,

avec abolition du réflexe photomoteur et du réflexe d’accommodation.

• une diplopie verticale dans le regard vers le bas et vers le côté sain

* pour compenser le sujet :

– incline la tête sur l’épaule du côté sain

-et tourne la tête vers ce côté.

(le syndrome de Claude Bernard Horner)

• Une diplopie horizontale.
• Un strabisme convergent.

• Un rétrécissement de la fente palpébrale dû à un

ptôsis modéré.

• Une énophtalmie.
• Un myosis.

(signe de syphilis nerveuse)

• Une abolition bilatérale complète du réflexe photomoteur
• conservation du réflexe à l’accommodation convergence.
• Un myosis.
• Une inégalité et une irrégularité pupillaires.

*il innerve les muscles (masséter, temporal et ptérygoïdien.)

• on demande au sujet de mordre un abaisse langue et on tire dessus pour l’arracher
• on palpe les muscles pour déceler une asymétrie de la contraction.

-on demande au malade de déplacer sa mâchoire de côté et de résister à l’effort de l’examinateur pour la remettre en place.

1. téguments de la partie antérieure du cuir chevelu
2. du front
3. de la paupière supérieure
4. de la racine et du dos du nez
5. globe oculaire (fibres afférentes du réflexe cornéen)
6. des fosses nasales
7. des sinus.

1. paupière inférieure
2. pommette
3. aile du nez
4. lèvre supérieure
5. gencives
6. dents du maxillaire supérieur

1. la région temporale
2. la joue
3. le menton
4. la lèvre inférieure
5. la gencive
6. dents du maxillaire inférieur
7. la sensibilité générale de la langue.

-un coton (sensibilité tactile)

-d’une épingle (sensibilité douloureuse)

-de tubes chaud et froid (sensibilité thermique)

*Le réflexe cornéen qui dépend de la branche ophtalmique (pour sa voie afférente)

*il se recherche en touchant légèrement la cornée avec un brin de coton

la réponse normale est la fermeture de la paupière supérieure.

A noter !! pour que le réflexe cornéen puisse avoir lieu Il faut également que le nerf facial soit indemne (voie efférente).

*On peut observer une névralgie du trijumeau

-portant sur l’ensemble des muscles de l’hémiface du même côté que la lésion

* l’hémiface atteinte apparaît hypotonique et

immobile

Paralysie faciale périphérique gauche

*elle accompagne le plus souvent une hémiplégie

Paralysie faciale centrale gauche

on note :

• le noyau du facial supérieur reçoit une innervation supra-nucléaire provenant du cortex moteur des deux hémisphères cérébraux
• le noyau du facial inférieur ne reçoit une innervation supra-nucléaire que de l’hémisphère controlatéral

*La paralysie faciale centrale prédomine sur les muscles du territoire facial inférieur du côté de la face opposé à la lésion centrale

*elle respecte les muscles du territoire facial supérieur car ces derniers ont une représentation

corticale bilatérale

1. un effacement des rides du front
2. un élargissement de la fente palpébrale avec

abaissement de la paupière inférieure

1. une impossibilité de fermer l’oeil, c’est la

lagophtalmie et un signe de Charles Bell

( lors de la tentative d’occlusion palpébrale, l’oeil reste ouvert et on observe un déplacement synergique normal du globe oculaire en haut et en dehors dû à la contraction synergique du droit supérieur)

1. une abolition du réflexe cornéen
2. une absence d’occlusion de la paupière à la menace.

NB/ *Il n’y a pas de signe de Charles Bell.

*Chez le malade dans le coma, la paralysie faciale centrale est mise en évidence par la

manoeuvre de Pierre Marie et Foix (la pression du nerf facial en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur entraîne une grimace du côté sain)

1. un effacement du pli naso-génien
2. une chute de la commissure labiale alors que la bouche est attirée vers le côté sain
3. le malade ne peut ni sourire, ni gonfler la joue, ni

siffler

1. le signe du peaucier de Babinski ( le peaucier du cou ne se contracte pas à l’ouverture contrariée de la bouche)

(-conduit auditif externe

-pavillon de l’oreille.)

1. les glandes lacrymales
2. les glandes de la cavité nasale
3. les glandes salivaires ( sous-

maxillaire et sub-linguale)

*des troubles moteurs ( déjà décrits )

*une agueusie (perte de la sensibilité gustative) des 2/3 antérieurs de la langue

*une hypoesthésie dans la zone de Ramsay-Hunt

*un tarissement des sécrétions lacrymales et salivaires.

des acouphènes : des bourdonnements ou des sifflements

une hypoacousie : une diminution de l’acuité auditive.

*Il est sera exploré cliniquement par : – l’épreuve de la voix chuchotée

-l’épreuve au diapason

*on lui fait entendre ( soit la voix chuchotée, ou

le tic-tac d’une montre )

* l’épreuve se fait alternativement pour chaque

oreille ( l’autre étant obturée.)

*surdité de transmission

(atteinte de l’oreille externe ou moyenne)

*surdité de perception (atteinte de l’oreille interne

ou du nerf auditif)

*aérienne : en présentant un diapason au pavillon de l’oreille

* osseuse : en appliquant ce même diapason par son pied sur la mastoïde

*lorsque l’on obture un conduit auditif, la perception se déplace vers le côté occlus.

• Si le sujet présente une surdité de transmission d’un côté et une acuité normale de l’autre côté il entendra le diapason de l’oreille malade
  • Le Weber est latéralisé et positif

• s’il est atteint de surdité de perception d’une oreille

c’est l’oreille saine qui entendra le son

• • le Weber est latéralisé et négatif.

Chez le sujet qui présente une surdité de transmission :

ce rapport s’annule ou s’inverse (CA < CO)

• le Rinne est négatif

Chez le sujet porteur d’une surdité de Perception :

les deux durées sont diminuées (CA > CO)

• le Rinne est positive

Ainsi, l’examen clinique va permettre de reconnaître les deux types de surdité

*par obstruction de l’oreille externe (bouchon de cérumen)

*ou par lésion de l’oreille moyenne.

*par lésion du nerf auditif

*ou de l’oreille interne.

• Perception de la voix haute peu diminuée.
• Perception de la voix chuchotée fortement diminuée.
• Epreuve de Rinne négative.
• Epreuve de Weber : latéralisée et positive

• Perception de la voix haute et chuchotée diminuée.
• Epreuve de Rinne positive
• Epreuve de Weber : latéralisée et négative.

de la langue

• Une agueusie du tiers postérieur de la langue.
• Une hypoesthésie de l’amygdale, du voile et du pharynx.
• Une dysphagie : gêne à la déglutition.
• Une abolition unilatérale du réflexe nauséeux.

sauf la topographie de la douleur qui :

*siège au niveau du pharynx

*irradie vers l’oreille

*déclenchée par la déglutition.

larynx.

*pharynx

• larynx
• voile du palais

• Une paralysie d’un hémivoile :

– la voix est sourde et nasonnée,

-la déglutition est perturbée, les liquides « reviennent par le nez »

-le voile est asymétrique

-la luette est déviée vers le côté sain.

• Une paralysie unilatérale du larynx qui se traduit par une voix bitonale.
• Une paralysie de l’hémipharynx : avec signe du rideau : la paroi postérieure du pharynx dévie du côté

sain lorsqu’on fait prononcer la lettre A au malade.

NB/seul le spinal médullaire ou spinal externe sera envisagé

-La flexion de la tête est produite par la contraction des deux muscles.

-La rotation est produite par la contraction du muscle du côté opposé à la rotation.

*La contraction du muscle est visible et palpable sous forme d’une corde située de chaque côté du cou.

*Pour faire contracter le muscle, on demande au sujet soit :

-l’examinateur supposant à la flexion en prenant appui sur le menton

-puis de l’autre , contre une résistance appliquée sous le menton

– une contraction du muscle droit lors de la

rotation de la tête vers la gauche

-et inversement

• muscle élévateur de l’épaule
• l’exploration du trapèze se fait en demandant au sujet de soulever les épaules contre

résistance

• L’absence de contraction du SCM dans les mouvements contrariés de flexion de la tête en avant et de

rotation vers le côté opposé

• Un creusement du creux sus claviculaire
• un abaissement du moignon de l’épaule
• une déviation de l’omoplate en bas et en dehors
• l‘impossibilité de hausser l’épaule du côté atteint.

Exploration de SCM gauche Paralyse de SCM gauche en cas paralysie de trapèze gauche en cas

d’atteinte de spinal externe d’atteinte de spinal externe

-une paralysie de l’hémilangue avec atrophie :

*l’hémilangue a un aspect aminci ; elle est le plus souvent se siège de fasciculations.

*Lorsqu’on demande au malade de tirer la langue, elle est déviée vers le côté paralysé

*En effet le muscle génioglosse du côté sain n’est plus équilibré par son symétrique.

*par l’observation de :

-l’activité gestuelle

-la mimique

-la parole.

• poignée de main
• abduction contrariée des bras
• flexion contrariée des avant-bras

-flexion contrariée du

genou et de la hanche

une diminution de l’amplitude du mouvement passif.

• Elle est spastique ou élastique

*si on déplace un segment de membre :

-l’intensité de la résistance augmente rapidement avec le degré d’étirement

– puis le membre reprend sa

position initiale dés qu’il est abandonné à lui-même

• Elle est plastique :

*lorsque l’on déplace les divers segments de membre,

-ils gardent plus

ou moins longtemps la nouvelle position

*La résistance à la mobilisation passive est soit :

1. uniforme sans à-coups

du type « en tuyau de plomb »

1. faite d’une alternance de renforcements et de relâchements

du type« en roue dentée »

• Elle est élective :prédomine sur :

aux membres supérieurs

–les extenseurs et adducteurs aux membres inférieurs.

• Elle s’accentue lors des

mouvements volontaires.

• Elle ne s’accompagne pas de déficit de la force musculaire, ni de troubles des réflexes.
• Elle est associée à :

-un tremblement de repos

-et une akinésie (réduction considérable de l’activité : malade figé) réalisant

le syndrome parkinsonien

• Elle s’accompagne :

–d’une diminution de la force musculaire,

–d’une exagération des réflexes ostéo-tendineux

–d’un signe de Babinski.

• Elle se voit au cours des lésions chroniques du faisceau pyramidal.

de l’amplitude du mouvement articulaire.

*Elle se voit dans :

-l’atteinte cérébelleuse

-le stade initial des lésions centrales graves

-les atteintes périphériques.

*Elle est étudiée lors de la position debout et de la marche.

*Elle est explorée par l’étude des mouvements finalisés les yeux ouverts puis les yeux fermés :

* par l’étude des mouvements alternatifs rapides

( épreuve des marionnettes)

*l’examen sera toujours comparatif

*A l’état normal, les réflexes sont symétriques.

• se recherche en percutant le tendon du long supinateur au-dessus de la styloïde radiale
• le membre supérieur étant placé en demi flexion

et pronation

-bord radial tourné vers le haut reposant sur le ventre du sujet si ce dernier est couché

-soutenu par la main du médecin si le malade est assis

*La réponse est une flexion de l’avant-bras sur le bras par contraction du long supinateur et accessoirement du biceps et du brachial antérieur

*se recherche en percutant le tendon rotulien entre la rotule et la tubérosité tibiale antérieure.

*La réponse est une extension de la jambe sur la cuisse par contraction du quadriceps.

Sur le malade couché :

-l’examinateur soulève d’une main le creux poplité

• place le genou en position semi-fléchie
• le talon reposant sur le plan du lit

Sur le malade assis :

-le réflexe est recherché sur les jambes pendantes ou en faisant croiser alternativement une jambe sur l’autre

• se recherche en percutant le pouce de l’examinateur posé à plat sur le pli du coude sur le tendon du biceps
• le membre supérieur est placé en Supination
• l’avant-bras semi-fléchi

*le dos de la main du malade reposant sur l’avant bras de l’examinateur

*La réponse est une flexion de l’avant-bras sur le bras par contraction du biceps et du brachial antérieur.

*il se recherche en percutant le tendon d’Achille au dessus de l’insertion calcanéenne.

* La réponse est une extension du pied sur la jambe par contraction du triceps sural.

Sur le malade couché

• le membre inférieur est placé en semi-abduction, rotation externe

-genou demi-fléchi

• l’examinateur saisit l’avant-pied et le maintient à angle droit

-le talon et le bord externe du pied reposant sur le lit

Sur le malade à genoux sur le lit

-le dos tourné à l’examinateur.

* il se recherche en percutant le tendon du

triceps brachial au-dessus de l’olécrane.

*Sur le malade couché, la position est la même que pour la recherche du stylo-radial.

*Sur le malade assis, le bras est porté en abduction soutenu par la main de l’examinateur, l’avant-bras est pendant

*La réponse est une extension de l’avant-bras sur le bras par contraction du triceps brachial

Elle est due soit à :

– racine postérieure

-corne antérieure

-nerf rachidien ou périphérique

-Amples

-vifs

-diffusés (extension de la zone réflexogène),

-polycinétiques (plusieurs réponses pour une seule stimulation).

l’étirement d’un tendon

pyramidal.

est obtenu en repoussant brusquement la rotule vers le bas

*se recherche en relâchant brusquement une flexion forcée imprimée à la dernière phalange du médius ou de l’index

*il se produit alors une flexion rapide et brève des doigts

phalange des orteils entraîne une flexion des orteils.

*la jambe semi-fléchie sur la cuisse

*le pied réchauffé en parcourant avec une pointe mousse le bord externe de la plante du pied en partant du talon pour aboutir à la base du premier orteil

*Le réflexe cutané plantaire n’est interprétable que si l’innervation sensitive et motrice de la plante du pied et des orteils est intacte.

*Une inversion de la réponse du cutané plantaire est le signe de Babinski : la stimulation plantaire entraîne alors une extension lente et majestueuse du gros orteil

– Avec parfois extension et écartement des quatre derniers orteils, c’est le signe de l’éventail.

*La stimulation est appliquée légèrement et rapidement sur quelques centimètres sur une ligne horizontale de dehors en dedans.

*la réponse normale est une contraction brève des muscles abdominaux sous jacents qui est appréciée par :

1. l’inspection de la paroi abdominale 2-le déplacement de l’ombilic.

*On distingue de chaque côté trois niveaux :

—Le supérieur (segments médullaires D6-D8).

—Le moyen (segments médullaires D8-D10).

—L’inférieur (segments médullaires D10-D12).

L’abolition des réflexes cutanés abdominaux se voit en cas de :

• 1. péritonite
  2. lésion du faisceau pyramidal
  3. lésions intéressant les racines et les segments médullaires de D6 à D12.

• le sujet étant placé en décubitus dorsal
• les cuisses en abduction légère.

*Le niveau segmentaire est L1-L2.

*Il est aboli en cas de :

• lésion du faisceau pyramidal
• lésions intéressant les racines et segments médullaires L1-L2.

lésion centrale (cortex ou faisceau pyramidal)

*il est physiologique chez le nourrisson avant l’âge de la marche (jusqu’à l’âge de 2 ans).

• la réponse normale est un clignement palpébral.
• Pour éviter le réflexe visuel à la menace, le coton doit être approché de l’oeil latéralement et en dehors du champ visuel.

*Ce réflexe a comme :

-voie afférente la branche ophtalmique du trijumeau

-voie efférente le facial

-le centre est la protubérance.

*Il est aboli dans :

-les lésions du V du VII

-les comas dont il permet d’apprécier la profondeur

En cas de lésion du X :

• la moitié du voile se contracte
• la luette est attirée vers le côté sain.

sensitifs subjectifs

– paresthésies

(ont été recherchées à l’interrogatoire.)

( il ne doit pas être prolongé.)

On explore successivement la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde.

douloureuse

thermique

-un morceau de coton

-ou la pulpe du doigt.

l’eau chaude

-et un tube contenant

de la glace fondante

*s’il existe des anomalies, on dessine sur un schéma le territoire anesthésié ce

qui permettra de préciser la topographie exacte des troubles

au diapason

segmentaires

stéréognosique

*on l’applique le manche sur les saillies osseuses superficielles : (malléoles, rotules, tibia, styloïde

radiale.)

*d’identifier la position dans laquelle le segment a été placé.

immobile

qui est dû, soit à :

* une méningite (inflammation des méninges en réponse à une infection bactérienne ou virale)

*une hémorragie méningée.

(le classique trépied méningitique.)

• Céphalée : permanente, diffuse, exagérée par les mouvements, le bruit et la lumière.
• Vomissements : faciles, en fusée.
• Constipation.

*s’accompagne d’une résistance permanente et douloureuse

*elle peut entraîner une triple flexion des membres inférieurs, c’est le signe de Brudzinski

*Il se recherche :

• Soit en faisant assesoir le malade :

*on observe alors une flexion des membres inférieurs lorsque le sujet passe de la position couchée à la position assise

• Soit sur le malade en décubitus dorsal :

on relève les membres inférieurs complètement étendus, qui ne peuvent être mis à angle droit sur le tronc .

NB/ La constatation d’un syndrome méningé doit conduire à faire une ponction lombaire qui permettra de confirmer :

*l’atteinte méningée

*sa cause précise en étudiant le liquide céphalo-rachidien.