2017-2018

L’examen neurologique

1.PRINCIPES GÉNÉRAUX

L’examen neurologique
*doit être fait systématiquement au cours de tout examen clinique complet.

*comprend un interrogatoire et un examen physique qui doit suivre un ordre rigoureux.

*nécessite la collaboration étroite du malade conscient , elle sera obtenue par :

-une mise en confiance préalable -une explication claire des différentes manoeuvres.

*ne doit pas être trop long, car la fatigue peut aboutir à des réponses erronées.

Le materiel nécessaire -un marteau à réflexe

-un diapason

-une lampe de poche

-une aiguille

-un morceau de coton hydrophile

-un tube d’eau chaude et un tube d’eau froide

-une pointe mousse (exemple : clé de voiture)

2.L’INTERROGATOIRE

1.Les signes fonctionnels Les algies cranio-faciales
Les troubles sensitifs subjectifs : * douleur

* paresthésie

Les troubles sphinctériens : * retard à la miction

. * miction impérieuse

Les troubles génitaux : impuissance
2.L’état mental L’état de conscience
L’obnubilation un état de somnolence avec torpeur intellectuelle

*le sujet répond aux questions posées mais avec un certain retard

La confusion

mentale

un état de torpeur intellectuelle avec impossibilité

de coordonner les idées et les sensations perçues

Le délire un état de confusion mentale accompagné

d’excitation et d’hallucinations

Le coma une perte de conscience durable avec :

  • trouble des fonctions de relation
  • conservation relative des fonctions végétatives
L’orientation
Dans le temps appréciée en demandant au sujet le jour, la date, le

mois et année.

Dans l’espace jugée sur la possibilité du sujet à situer le lieu où il

se trouve et la ville où il habite.

Vis-à-vis des

personnes

recherchée en demandant au sujet l’identité et la

fonction des personnes qui l’entourent.

Les troubles de l’humeur et du comportement
Les troubles de l’humeur Les modifications du comportement
des changements rapides d’humeur qui passe de la tristesse au rire. peuvent se manifester par l’apparition

d’agressivité ou de violence.

Les troubles de la mémoire
La mémoire récente la mémoire de plusieurs notions apprises quelques minutes auparavant.
NB/

elle est la première atteinte au cours des anomalies du système nerveux central.

La mémoire

éloignée

persiste le plus longtemps ; elle tend à survivre

aux maladies.

Les troubles du contenu de la pensée
*idée préoccupante

*obsession

*phobie

*hallucinations.

Les performances intellectuelles
Les connaissances générales possibilité de nommer quatre grandes

villes,plusieurs pays et leurs capitales

NB/ces connaissances ne sont perdues qu’en cas de

démence avancée.

L’incapacité de calculer signe de lésion pariétale
3. Les troubles du langage Le langage est une des fonctions principales de l’hémisphère gauche

qui est l’hémisphère dominant pour :

  • tous les droitiers
  • et pour 50 % des gauchers (donc environ 95 % des sujets.)

L’aphasie est un trouble du langage dû le plus souvent à une lésion de l’hémisphère gauche

(Presque toujours associée à une hémiplégie droite.)

L’aphasie motrice :

aphasie de Broca

L’aphasie sensitive :

aphasie de Wernicke

*une réduction du langage qui est quantitativement diminué

*hésitation et lenteur

d’élocution

* il s’agit d’une difficulté d’expression de la pensée par les mots : le malade parle peu, il emploie un petit

nombre de mots

*l’expression orale est facile et

abondante

*mais le sujet emploie

des mots inappropriés ce qui réalise la paraphasie

-ou même des sons sans signification

réalisant la jargonophasie.

Il n’existe pas de trouble majeur de la compréhension du langage parlé et écrit. Il existe des troubles de la compréhension du langage parlé et écrit.

3.L’EXAMEN PHYSIQUE

1) La posture et la démarche

Définition *actes en grande partie automatiques, mais en réalité très complexes

nécessitant l’intégrité de :

  • la force musculaire,
  • la coordination
  • la sensibilité proprioceptive
  • fonction vestibulaire

-la vue.

* étudiée par la position debout et la démarche

La position debout La démarche
est étudiée en demandant au sujet de se tenir

debout

-les pieds joints

-les bras le long du corps

-les yeux ouverts puis les yeux fermés.

*il est indispensable de faire

marcher librement le malade

*l’épreuve peut être sensibilisée en demandant au sujet de marcher sur une ligne droite de façon à toucher le talon avec le gros orteil.

Normalement le sujet est capable de maintenir cette position les yeux ouverts et les

yeux fermés.

le sujet a une démarche assurée qui s’accompagne de mouvements associés tels que le balancement des bras.
Anomalies Atteinte de la sensibilité proprioceptive
*le maintien de la station debout les yeux fermés est impossible

*le malade présente de grandes oscillations

et tombe si on ne le retient pas

* c’est le signe de Romberg.

Le sujet lance la jambe très haut et celle-ci retombe lourdement sur le talon

*c’est la démarche talonnante.

Atteinte cérébelleuse
le malade doit élargir son polygone de sustentation

*c’est-à-dire écarter les pieds pour se maintenir en position debout même lorsque

ses yeux sont ouvertes

le sujet marche les pieds

écartés, il chancelle et titube

*c’est la démarche ébrieuse.

Atteinte vestibulaire unilatérale Hémiplégie ancienne
le malade ne peut maintenir la position debout et tend à tomber vers le côté atteint

*ce trouble est aggravé par l’occlusion des yeux : c’est le pseudo-Romberg.

*la jambe du côté paralysé décrit une courbe

  • le genou est raide
  • le pied en extension

c’est la démarche en fauchant.

2)L’examen des nerfs crâniens

    1. Rappel anatomique :

La paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens peut apporter un argument décisif pour le diagnostic topographique d’une lésion neurologique.

Les différents nerfs crâniens :

( 12 paires)

I : olfactif II : optique III : moteur oculaire commun

IV :pathétique V : trijumeau VI : moteur oculaire externe

VII : facial VIII : auditif IX :glosso-pharyngien

X : pneumogastrique XI : spinal XII : grand hypoglosse.

NB/ Les III, IV, VI sont les nerfs oculomoteurs, ils se partagent la responsabilité des mouvements des globes oculaires et seront

étudiés ensemble.

Situation topographique des noyaux d’origine des nerfs crâniens tous les noyaux d’origine siègent au niveau du tronc cérébral sauf

l’olfactif et l’optique

Le III et le IV Le V, le VI, le VII et

le VIII

Le IX, le X, le XI et

le XII

pédoncules

cérébraux

la protubérance bulbe

2.Etude sémiologique

L’olfactif (I)
Methode d’éxploration en demandant au sujet d’identifier les yeux fermés différentes odeurs (savon, tabac, café) présentées, successivement à chaque narine ( l’autre étant

obturée)

Anomalie l’anosmie : La perte de l’odorat
NB/ l’anosmie unilatérale possède une grande valeur car

elle peut être révélatrice d’une tumeur du sillon olfactif.

L’optique (II)
rappel anatomique

*Le nerf optique est formé par la réunion des axones des neurones ganglionnaires provenant eux-mêmes de la rétine

* la réunion des deux nerfs optiques forme le chiasma (siège d’une

décussation partielle des fibres optique)

*les fibres provenant du champ nasal de la rétine croisent la ligné médiane pour gagner la bandelette optique controlatérale

*les fibres issues du champ temporal ne déçussent pas et s’engagent dans la bandelette optique Homolatérale

*les bandelettes optiques se rendent au corps genouillé externe

*les radiations optiques relient le corps genouillé externe au cortex visuel au niveau du lobe occipital.

L’étude de l’optique 1. L’étude de l’acuité visuelle
téchnique anomalies
*se fait pour chaque oeil

*à l’aide d’une échelle de lecture

*après correction des anomalies de réfraction par des verres correcteurs

L’amblyopie L’amaurose
déficit de l’acuité visuelle unilatéral ou bilatéral perte complète de l’acuité visuelle unilatérale ou bilatérale
traduisent une atteinte neurologique

des voies visuelles.

2.L’étude du champ visuel
téchnique
*peut se faire au lit du malade avec le doigt

*on demande au sujet de fixer un point droit devant lui

*l’examinateur déplace son doigt de la périphérie vers le centre

dans les différents méridiens.

*l’examen se fait pour chaque oeil séparément

-puis pour les deux yeux simultanément.

*Le champ visuel peut aussi s’étudier plus précisément par

campimétrie en milieu spécialisé.

anomalies
Le scotome

lacune dans le champ visuel d’un œil

*il est de siège variable : central ou périphérique.

Il peut être le symptôme :

d’une névrite optique : processus inflammatoire atteignant le nerf optique d’une compression des voies optiques par un processus tumoral

** dans ces cas, l’examen de la rétine au fond de

l’oeil est normal

L’hémianopsie

H.Hétéronyme

H.Homonyme

déficit bilatéral supprimant une partie des champs visuels des deux yeux

*c’est un symptôme qui présente une valeur localisatrice importante

L’hémianopsie verticale
quand la frontière entre le champ anopsique et le champ de vision normale est horizontale
L’hémianopsie latérale
*lorsque la frontière est verticale

*elle peut être :

hétéronyme homonyme
*bitemporale ( souvent)

*binasale (rarement)

*se traduit par une amputation du champ visuel droit ou gauche (une hémianopsie latérale homonyme droite intéresse

-le champ temporal de

l’œil droit

-et le champ nasal de

l’oeil gauche

Valeur sémiologique Valeur sémiologique
*une lésion chiasmatique

*d’ une grande valeur diagnostique des lésions hypophysaire et

hypothalamique

* une lésion dés voies optiques

Rétro-chiasmatiques

(l’anomalie la plus fréquente)

3.L’étude du fond d’oeil (FO)
*se fait à l’aide d’un ophtalmoscope après dilatation pupillaire par

un mydriatique

*important pour le diagnostic des lésions de la rétine et du nerf optique

*il permet l’étude de :

La papille

*apparaît à l’ophtalmoscope comme un disque régulier, de contour net de coloration blanc rosé

* il correspond au point où se réunissent les fibres nerveuses issues de la rétine, de son centre partent les artères rétiniennes et les veines

principales lésions
1.la stase papillaire *débute par l’oedème papillaire qui se reconnaît à un signe principal (le flou des bords papillaires)

* la stase constituée : associe

  • une saillie de la papille
  • un flou des bords

-une dilatation veineuse

sa cause majeure est l’hypertension intracrânienne liée à une tumeur cérébrale

NB/ un oedème papillaire n’est pas synonyme de tumeur cérébrale

* il peut être retrouvé au cours de :

  1. l’HTA
  2. méningites subaiguës (méningite tuberculeuse)
  3. certains troubles métaboliques (hypercapnie)
2.la papillite inflammation du nerf optique intéressant la papille

( souvent unilatérale)

3.l’atrophie optique la papille apparaît pâle, nacrée, décolorée

– elle est secondaire, soit à :

*une stase papillaire prolongée

*une papillite

*une névrite optique rétro-bulbaire elle s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle.

Les

vaisseaux

*artères et veines sont modifiés au cours de l’HTA

*ils permettent d’apprécier sa gravité

La rétine peut être le siège d’anomalies :

*les tubercules de Bouchut au cours de la méningite tuberculeuse

L’oculomotricité
L’étude de l’oculomotricité comprend :
Les mouvements des globes oculaires *sont sous la dépendance des nerfs oculomoteurs :

*le III, le IV et le VI qui innervent les muscles oculomoteurs.

Le III (nerf moteur

oculaire commun)

Le IV (nerf pathétique) Le VI (nerf moteur

oculaire externe)

*droit supérieur

*droit inférieur

*droit interne

*petit oblique.

*le grand oblique *le droit externe
des mouvements des paupières sont sous la dépendance de deux muscles antagonistes :
Le releveur de la paupière supérieure L’orbiculaire
permet l’ouverture de la paupière

*il est formé de deux muscles

*permet la fermeture active de la paupière

*innervé par le VII ( le facial )

Un muscle strié Un muscle lisse
Innervé par le III Innervé par les

fibres sympathiques

NB/ En cas de paralysie du releveur de la paupière, on retrouve un ptosis : (chute de la paupière supérieure)

* il sera observé en cas de

  • paralysie du III
  • paralysie des fibres sympathiques.
Les mouvements des paupières la motilité des pupilles est sous la dépendance
Des muscles constricteurs de la pupille Des muscles dilatateurs de la pupille
innervés par les fibres parasympathique qui cheminent avec le III. innervés par les fibres sympathiques
Les réflexes pupillaires
1.Le réflexe photomoteur 2.Le réflexe d’accommodation-convergence

(réflexe d’accommodation à la distance)

*s’étudie en demi-obscurité

*on demande au sujet de fixer un point devant lui et on éclaire latéralement successivement chaque oeil

* la réponse normale est un

myosis au niveau de l’oeil éclairé et au niveau de l’autre oeil

*consiste à demander au sujet de fixer un objet éloigné et à rapprocher progressivement cet objet

* l’accommodation s’accompagne d’un

myosis.

Les anomalies de l’oculomotricité
La paralysie du III La paralysie du IV
  • Un ptôsis.
  • Un strabisme divergent avec impossibilité de mouvoir le globe oculaire

*en haut * en bas et *en dedans.

  • Une mydriase aréactive,

avec abolition du réflexe photomoteur et du réflexe d’accommodation.

  • une diplopie verticale dans le regard vers le bas et vers le côté sain

* pour compenser le sujet :

incline la tête sur l’épaule du côté sain

-et tourne la tête vers ce côté.

La paralysie du VI La paralysie du sympathique cervical supérieur

(le syndrome de Claude Bernard Horner)

  • Une diplopie horizontale.
  • Un strabisme convergent.
  • Un rétrécissement de la fente palpébrale dû à un

ptôsis modéré.

  • Une énophtalmie.
  • Un myosis.
Le signe d’Argyll-Robertson

(signe de syphilis nerveuse)

  • Une abolition bilatérale complète du réflexe photomoteur
  • conservation du réflexe à l’accommodation convergence.
  • Un myosis.
  • Une inégalité et une irrégularité pupillaires.
Le trijumeau (V) : un nerf mixte ( moteur et sensitif)
Le V moteur
*responsable des mouvements de la mâchoires

*il innerve les muscles (masséter, temporal et ptérygoïdien.)

Pour examiner le masséter et le temporal :

  • on demande au sujet de mordre un abaisse langue et on tire dessus pour l’arracher
  • on palpe les muscles pour déceler une asymétrie de la contraction.
-Les muscles ptérygoïdiens déplacent la mâchoire vers l’avant et vers le côté opposé

-on demande au malade de déplacer sa mâchoire de côté et de résister à l’effort de l’examinateur pour la remettre en place.

Le V sensitif
*responsable l’innervation sensitive de la face par ses trois branches :

L’ophtalmique Le nerf maxillaire supérieur Le nerf maxillaire inférieur
responsable de la sensibilité des :

  1. téguments de la partie antérieure du cuir chevelu
  2. du front
  3. de la paupière supérieure
  4. de la racine et du dos du nez
  5. globe oculaire (fibres afférentes du réflexe cornéen)
  6. des fosses nasales
  7. des sinus.
responsable de la sensibilité cutanéo-muqueuse dans :

  1. paupière inférieure
  2. pommette
  3. aile du nez
  4. lèvre supérieure
  5. gencives
  6. dents du maxillaire supérieur
assure l’innervation sensitive de :

  1. la région temporale
  2. la joue
  3. le menton
  4. la lèvre inférieure
  5. la gencive
  6. dents du maxillaire inférieur
  7. la sensibilité générale de la langue.
*L’exploration de la sensibilité de la face se fait à l’aide de :

-un coton (sensibilité tactile)

-d’une épingle (sensibilité douloureuse)

-de tubes chaud et froid (sensibilité thermique)

*Le réflexe cornéen qui dépend de la branche ophtalmique (pour sa voie afférente)

*il se recherche en touchant légèrement la cornée avec un brin de coton

la réponse normale est la fermeture de la paupière supérieure.

A noter !! pour que le réflexe cornéen puisse avoir lieu Il faut également que le nerf facial soit indemne (voie efférente).

*On peut observer une névralgie du trijumeau

Le facial (VII) un nerf mixte ( moteur et sensitif)
Le VII moteur innerve les muscles de la face et le peaucier du cou.
Une lésion du noyau du VII entraîne Une lésion supra-nucléaire entraine
*une paralysie faciale périphérique

-portant sur l’ensemble des muscles de l’hémiface du même côté que la lésion

* l’hémiface atteinte apparaît hypotonique et

immobile

Paralysie faciale périphérique gauche

*une paralysie faciale centrale

*elle accompagne le plus souvent une hémiplégie

Paralysie faciale centrale gauche

A l’ étage supérieur (territoire facial supérieur),

on note :

*elle respecte le territoire facial supérieur (qui la distingue de la paralysie faciale périphérique)

  • le noyau du facial supérieur reçoit une innervation supra-nucléaire provenant du cortex moteur des deux hémisphères cérébraux
  • le noyau du facial inférieur ne reçoit une innervation supra-nucléaire que de l’hémisphère controlatéral

*La paralysie faciale centrale prédomine sur les muscles du territoire facial inférieur du côté de la face opposé à la lésion centrale

*elle respecte les muscles du territoire facial supérieur car ces derniers ont une représentation

corticale bilatérale

  1. un effacement des rides du front
  2. un élargissement de la fente palpébrale avec

abaissement de la paupière inférieure

  1. une impossibilité de fermer l’oeil, c’est la

lagophtalmie et un signe de Charles Bell

( lors de la tentative d’occlusion palpébrale, l’oeil reste ouvert et on observe un déplacement synergique normal du globe oculaire en haut et en dehors dû à la contraction synergique du droit supérieur)

  1. une abolition du réflexe cornéen
  2. une absence d’occlusion de la paupière à la menace.

NB/ *Il n’y a pas de signe de Charles Bell.

*Chez le malade dans le coma, la paralysie faciale centrale est mise en évidence par la

manoeuvre de Pierre Marie et Foix (la pression du nerf facial en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur entraîne une grimace du côté sain)

A l’étage inférieur (territoire facial inférieur) on observe :
  1. un effacement du pli naso-génien
  2. une chute de la commissure labiale alors que la bouche est attirée vers le côté sain
  3. le malade ne peut ni sourire, ni gonfler la joue, ni

siffler

  1. le signe du peaucier de Babinski ( le peaucier du cou ne se contracte pas à l’ouverture contrariée de la bouche)
l’intermédiaire de Wrisberg possède trois fonctions
Une fonction sensitive Une fonction sensorielle Une fonction secrétaire
la sensibilité dans la zone de Ramsay-Hunt

(-conduit auditif externe

-pavillon de l’oreille.)

la sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue. les fibres parasympathiques cheminent dans l’intermédiaire de Wrisberg et vont innerver :

  1. les glandes lacrymales
  2. les glandes de la cavité nasale
  3. les glandes salivaires ( sous-

maxillaire et sub-linguale)

C’est ainsi qu’au cours d’une paralysie faciale, on peut observer :

*des troubles moteurs ( déjà décrits )

*une agueusie (perte de la sensibilité gustative) des 2/3 antérieurs de la langue

*une hypoesthésie dans la zone de Ramsay-Hunt

*un tarissement des sécrétions lacrymales et salivaires.

L’auditif (VIII) (comprend deux nerfs distincts)
Le nerf vestibulaire (le nerf de l’équilibration)
Le nerf cochléaire (le nerf de l’audition)
*une anomalie de nerf cochléaire peut entraîner :

des acouphènes : des bourdonnements ou des sifflements

une hypoacousie : une diminution de l’acuité auditive.

*Il est sera exploré cliniquement par : – l’épreuve de la voix chuchotée

-l’épreuve au diapason

1.L’épreuve de la voix chuchotée 2.L’épreuve au diapason
*le sujet est placé de profil

*on lui fait entendre ( soit la voix chuchotée, ou

le tic-tac d’une montre )

* l’épreuve se fait alternativement pour chaque

oreille ( l’autre étant obturée.)

permet de connaître le type de la surdité :

*surdité de transmission

(atteinte de l’oreille externe ou moyenne)

*surdité de perception (atteinte de l’oreille interne

ou du nerf auditif)

2.1 épreuve de Weber 2.2 épreuve de Rinne
*le diapason est placé sur la ligne médiane du crâne

elle consiste à comparer les temps de conduction (temps que met la perception à s’éteindre)

*aérienne : en présentant un diapason au pavillon de l’oreille

* osseuse : en appliquant ce même diapason par son pied sur la mastoïde

*chez le sujet normal la perception est localisée au milieu ou également des deux côtés

*lorsque l’on obture un conduit auditif, la perception se déplace vers le côté occlus.

  • Si le sujet présente une surdité de transmission d’un côté et une acuité normale de l’autre côté il entendra le diapason de l’oreille malade
    • Le Weber est latéralisé et positif

  • s’il est atteint de surdité de perception d’une oreille

c’est l’oreille saine qui entendra le son

    • le Weber est latéralisé et négatif.

Normalement, le sujet entend deux fois plus longtemps par conduction aérienne (CA) que par conduction osseuse (CO)

Chez le sujet qui présente une surdité de transmission :

ce rapport s’annule ou s’inverse (CA < CO)

  • le Rinne est négatif

Chez le sujet porteur d’une surdité de Perception :

les deux durées sont diminuées (CA > CO)

  • le Rinne est positive

Des données plus précises seront fournies par l’audiogramme qui est la mesure fine de l’acuité auditive en milieu spécialisé ORL

Ainsi, l’examen clinique va permettre de reconnaître les deux types de surdité

Surdité de transmission :

*par obstruction de l’oreille externe (bouchon de cérumen)

*ou par lésion de l’oreille moyenne.

Surdité de perception :

*par lésion du nerf auditif

*ou de l’oreille interne.

  • Perception de la voix haute peu diminuée.
  • Perception de la voix chuchotée fortement diminuée.
  • Epreuve de Rinne négative.
  • Epreuve de Weber : latéralisée et positive
  • Perception de la voix haute et chuchotée diminuée.
  • Epreuve de Rinne positive
  • Epreuve de Weber : latéralisée et négative.
Le glosso-pharyngien (IX) (un nerf mixte) avec 4 fonctions
Fonction motrice Fonction sensitive
*les fibres motrices ont une origine et une assure l’innervation sensitive :
distribution communes avec celles du X -des amygdales
* les fibres motrices se distribuent au muscle -du naso-pharynx
stylo-pharyngien -de l’oropharynx
*ils contribuent avec celles du X, à l’innervation -de l’oreille moyenne
du voile du palais et des muscles du pharynx. .
Fonction sensorielle Fonction secrétaire
assure la sensibilité gustative du tiers postérieur

de la langue

assure l’innervation de la glande parotide
Une lésion du glossopharyngien entraîne :

  • Une agueusie du tiers postérieur de la langue.
  • Une hypoesthésie de l’amygdale, du voile et du pharynx.
  • Une dysphagie : gêne à la déglutition.
  • Une abolition unilatérale du réflexe nauséeux.
NB/ On peut observer une névralgie du IX qui a les mêmes caractères que la névralgie du trijumeau

sauf la topographie de la douleur qui :

*siège au niveau du pharynx

*irradie vers l’oreille

*déclenchée par la déglutition.

Le pneumogastrique (X) ( nerf mixte) avec 3 fonctions
Fonction sensitive Fonction motrice Fonction végétative
assure l’innervation sensitive du

larynx.

innerve les muscles striés :

*pharynx

  • larynx
  • voile du palais
Dont l’étude n’a pas d’intérêt en neurologie
Une lésion du X entraîne :

  • Une paralysie d’un hémivoile :

– la voix est sourde et nasonnée,

-la déglutition est perturbée, les liquides « reviennent par le nez »

-le voile est asymétrique

-la luette est déviée vers le côté sain.

  • Une paralysie unilatérale du larynx qui se traduit par une voix bitonale.
  • Une paralysie de l’hémipharynx : avec signe du rideau : la paroi postérieure du pharynx dévie du côté

sain lorsqu’on fait prononcer la lettre A au malade.

Le spinal (XI) (nerf exclusivement moteur qui innerve le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze)

NB/seul le spinal médullaire ou spinal externe sera envisagé

Le sterno- cléido- mastoïdien * fléchisseur et rotateur de la tête.

-La flexion de la tête est produite par la contraction des deux muscles.

-La rotation est produite par la contraction du muscle du côté opposé à la rotation.

*La contraction du muscle est visible et palpable sous forme d’une corde située de chaque côté du cou.

*Pour faire contracter le muscle, on demande au sujet soit :

-de fléchir sa tête en avant :

-l’examinateur supposant à la flexion en prenant appui sur le menton

-de tourner alternativement la tête d’un côté

-puis de l’autre , contre une résistance appliquée sous le menton

on obtient normalement une contraction simultanée des deux côtés on obtient normalement

– une contraction du muscle droit lors de la

rotation de la tête vers la gauche

-et inversement

Le trapèze
  • muscle élévateur de l’épaule
  • l’exploration du trapèze se fait en demandant au sujet de soulever les épaules contre

résistance

En cas d’atteinte du spinal externe, on observera :

  • L’absence de contraction du SCM dans les mouvements contrariés de flexion de la tête en avant et de

rotation vers le côté opposé

  • Un creusement du creux sus claviculaire
  • un abaissement du moignon de l’épaule
  • une déviation de l’omoplate en bas et en dehors
  • l‘impossibilité de hausser l’épaule du côté atteint.

Exploration de SCM gauche Paralyse de SCM gauche en cas paralysie de trapèze gauche en cas

d’atteinte de spinal externe d’atteinte de spinal externe

Le grand hypoglosse (XII) (un nerf purement moteur destiné à la langue)
*Une atteinte unilatérale du XII entraîne

-une paralysie de l’hémilangue avec atrophie :

*l’hémilangue a un aspect aminci ; elle est le plus souvent se siège de fasciculations.

*Lorsqu’on demande au malade de tirer la langue, elle est déviée vers le côté paralysé

*En effet le muscle génioglosse du côté sain n’est plus équilibré par son symétrique.

3)La motricité : elle comprends

1-La force musculaire : appréciée par l’étude de :
La motricité spontanée La motricité volontaire
*appréciée à l’inspection en dehors de toute sollicitation

*par l’observation de :

-l’activité gestuelle

-la mimique

-la parole.

explorée en demandant au malade d’effectuer systématiquement certains mouvements
Au membres supérieurs Aux membres inférieurs
  • poignée de main
  • abduction contrariée des bras
  • flexion contrariée des avant-bras
-dorsi-flexion contrariée du pied,

-flexion contrariée du

genou et de la hanche

2- Le tonus musculaire
apprécié par la mobilisation passive d’un membre dans toutes les positions possibles
normalement il n’existe qu’une résistance très faible à la mobilisation passive.
L’hypertonie ou contracture musculaire définition
état de raccourcissement du muscle qui se caractérise par

une diminution de l’amplitude du mouvement passif.

types
Hypertonie pyramidale Hypertonie extra pyramidale
Les anomalies
  • Elle est spastique ou élastique

*si on déplace un segment de membre :

-l’intensité de la résistance augmente rapidement avec le degré d’étirement

– puis le membre reprend sa

position initiale dés qu’il est abandonné à lui-même

  • Elle est plastique :

*lorsque l’on déplace les divers segments de membre,

-ils gardent plus

ou moins longtemps la nouvelle position

*La résistance à la mobilisation passive est soit :

  1. uniforme sans à-coups

du type « en tuyau de plomb »

  1. faite d’une alternance de renforcements et de relâchements

du type« en roue dentée »

* si le déplacement est poursuivi en dépit de la résistance, celle-ci peut céder brusquement comme la lame d’un canif.
  • Elle est élective :prédomine sur :
les fléchisseurs et pronateurs

aux membres supérieurs

les extenseurs et adducteurs aux membres inférieurs.

•Elle est diffuse : homogène dans sa répartition
  • Elle s’accentue lors des

mouvements volontaires.

  • Elle ne s’accompagne pas de déficit de la force musculaire, ni de troubles des réflexes.
  • Elle est associée à :

-un tremblement de repos

-et une akinésie (réduction considérable de l’activité : malade figé) réalisant

le syndrome parkinsonien

  • Elle s’accompagne :

d’une diminution de la force musculaire,

d’une exagération des réflexes ostéo-tendineux

d’un signe de Babinski.

  • Elle se voit au cours des lésions chroniques du faisceau pyramidal.
L’hypotonie lors de la mobilisation passive, on observe une augmentation

de l’amplitude du mouvement articulaire.

*Elle se voit dans :

-l’atteinte cérébelleuse

-le stade initial des lésions centrales graves

-les atteintes périphériques.

5)La coordination

*Elle est sous la dépendance du cervelet et des voies de la sensibilité proprioceptive.

*Elle est étudiée lors de la position debout et de la marche.

*Elle est explorée par l’étude des mouvements finalisés les yeux ouverts puis les yeux fermés :

Aux membres supérieurs Aux membres inférieurs
*épreuve du doigt sur le nez *épreuve du talon sur le genou

* par l’étude des mouvements alternatifs rapides

( épreuve des marionnettes)

6)Les réflexes

Ce sont des mouvements involontaires déclenchés par une stimulation tendineuse , cutanée ou muqueuse.
1) Les réflexes ostéo-tendineux (OT)
*se recherchent en percutant le tendon d’un muscle à l’aide d’un marteau à réflexe

*l’examen sera toujours comparatif

*A l’état normal, les réflexes sont symétriques.

Aux membres supérieurs : Aux membres inférieurs
Réflexe stylo-radial Réflexe rotulien
*dépend de C6 (C5-C7)

  • se recherche en percutant le tendon du long supinateur au-dessus de la styloïde radiale
  • le membre supérieur étant placé en demi flexion

et pronation

-bord radial tourné vers le haut reposant sur le ventre du sujet si ce dernier est couché

-soutenu par la main du médecin si le malade est assis

*La réponse est une flexion de l’avant-bras sur le bras par contraction du long supinateur et accessoirement du biceps et du brachial antérieur

*dépend de L4 (L3-L5)

*se recherche en percutant le tendon rotulien entre la rotule et la tubérosité tibiale antérieure.

*La réponse est une extension de la jambe sur la cuisse par contraction du quadriceps.

Sur le malade couché :

-l’examinateur soulève d’une main le creux poplité

  • place le genou en position semi-fléchie
  • le talon reposant sur le plan du lit

Sur le malade assis :

-le réflexe est recherché sur les jambes pendantes ou en faisant croiser alternativement une jambe sur l’autre

Réflexe bicipital Réflexe achiléen
*dépend de C6 (C5)

  • se recherche en percutant le pouce de l’examinateur posé à plat sur le pli du coude sur le tendon du biceps
  • le membre supérieur est placé en Supination
  • l’avant-bras semi-fléchi

*le dos de la main du malade reposant sur l’avant bras de l’examinateur

*La réponse est une flexion de l’avant-bras sur le bras par contraction du biceps et du brachial antérieur.

*dépend de S1 (S2)

*il se recherche en percutant le tendon d’Achille au dessus de l’insertion calcanéenne.

* La réponse est une extension du pied sur la jambe par contraction du triceps sural.

Sur le malade couché

  • le membre inférieur est placé en semi-abduction, rotation externe

-genou demi-fléchi

  • l’examinateur saisit l’avant-pied et le maintient à angle droit

-le talon et le bord externe du pied reposant sur le lit

Sur le malade à genoux sur le lit

-le dos tourné à l’examinateur.

Réflexe tricipital
*dépend de C7 (C6-C8)

* il se recherche en percutant le tendon du

triceps brachial au-dessus de l’olécrane.

*Sur le malade couché, la position est la même que pour la recherche du stylo-radial.

*Sur le malade assis, le bras est porté en abduction soutenu par la main de l’examinateur, l’avant-bras est pendant

*La réponse est une extension de l’avant-bras sur le bras par contraction du triceps brachial

Modifications pathologiques des réflexes OT
Abolition ou aréflexie *elle n’a de valeur que si le réflexe idio-musculaire estconservé. (la percussion directe du muscle entraîne une contraction de celui-ci)

Elle est due soit à :

une atteinte de l’arc réflexe

– racine postérieure

-corne antérieure

-nerf rachidien ou périphérique

une atteinte sévère de l’encéphale ou de la moelle à sa phase initiale.
Exagération ou hyper-réflectivité ostéo- tendineuse *les réflexes sont

-Amples

-vifs

-diffusés (extension de la zone réflexogène),

-polycinétiques (plusieurs réponses pour une seule stimulation).

*les signes accompagnateurs sont
1.Le clonus Les réflexes proprioceptifs
leur existence est pathologique
C’est une série ininterrompue de contractions rythmiques d’un muscle provoquée par

l’étirement d’un tendon

*elle permet d’affirmer que l’hyper-réflectivité ostéo- tendineuse est en rapport avec une atteinte du faisceau

pyramidal.

1.1 Le clonus de la rotule :

est obtenu en repoussant brusquement la rotule vers le bas

2.1 le signe de Hoffmann :

*se recherche en relâchant brusquement une flexion forcée imprimée à la dernière phalange du médius ou de l’index

*il se produit alors une flexion rapide et brève des doigts

1.2 Le clonus du pied : est obtenu en fléchissant brusquement le pied sur la jambe, 2.2 le signe de Rossolimo : la percussion de la face plantaire de la deuxième

phalange des orteils entraîne une flexion des orteils.

*On observe alors une succession rythmée de mouvements d’extension du pied.
NB/ L’exagération des réflexes ostéo-tendineux, le clonus et l’existence de réflexes proprioceptifs traduisent une lésion de la voie pyramidale.
2. Les réflexes cutanés et muqueux
1. Le réflexe cutané plantaire 3. Les réflexes cutanés abdominaux
*se recherche sur le sujet en décubitus dorsal

*la jambe semi-fléchie sur la cuisse

*le pied réchauffé en parcourant avec une pointe mousse le bord externe de la plante du pied en partant du talon pour aboutir à la base du premier orteil

*Le réflexe cutané plantaire n’est interprétable que si l’innervation sensitive et motrice de la plante du pied et des orteils est intacte.

*Une inversion de la réponse du cutané plantaire est le signe de Babinski : la stimulation plantaire entraîne alors une extension lente et majestueuse du gros orteil

– Avec parfois extension et écartement des quatre derniers orteils, c’est le signe de l’éventail.

*ils se recherchent en frôlant la paroi abdominale avec une pointe mousse.

*La stimulation est appliquée légèrement et rapidement sur quelques centimètres sur une ligne horizontale de dehors en dedans.

*la réponse normale est une contraction brève des muscles abdominaux sous jacents qui est appréciée par :

  1. l’inspection de la paroi abdominale 2-le déplacement de l’ombilic.

*On distingue de chaque côté trois niveaux :

Le supérieur (segments médullaires D6-D8).

Le moyen (segments médullaires D8-D10).

L’inférieur (segments médullaires D10-D12).

L’abolition des réflexes cutanés abdominaux se voit en cas de :

    1. péritonite
    2. lésion du faisceau pyramidal
    3. lésions intéressant les racines et les segments médullaires de D6 à D12.
4. Le réflexe vélo-palatin
*est une contraction du crémaster avec ascension du testicule obtenue par la stimulation cutanée de la face interne de la cuisse

  • le sujet étant placé en décubitus dorsal
  • les cuisses en abduction légère.

*Le niveau segmentaire est L1-L2.

*Il est aboli en cas de :

  • lésion du faisceau pyramidal
  • lésions intéressant les racines et segments médullaires L1-L2.
NB/ *Le signe de Babinski est en rapport avec une

lésion centrale (cortex ou faisceau pyramidal)

*il est physiologique chez le nourrisson avant l’âge de la marche (jusqu’à l’âge de 2 ans).

2. Le réflexe cornéen 5. Le réflexe vélo-palatin
*se recherche en portant l’extrémité effilée d’un petit morceau de coton au contact de la cornée

  • la réponse normale est un clignement palpébral.
  • Pour éviter le réflexe visuel à la menace, le coton doit être approché de l’oeil latéralement et en dehors du champ visuel.

*Ce réflexe a comme :

-voie afférente la branche ophtalmique du trijumeau

-voie efférente le facial

-le centre est la protubérance.

*Il est aboli dans :

-les lésions du V du VII

-les comas dont il permet d’apprécier la profondeur

la stimulation du voile du palais avec un abaisse langue entraîne sa contraction.

En cas de lésion du X :

  • la moitié du voile se contracte
  • la luette est attirée vers le côté sain.

7)La sensibilité

1 .Les troubles

sensitifs subjectifs

-douleurs

– paresthésies

(ont été recherchées à l’interrogatoire.)

2. La sensibilité objective *est appréciée à l’examen clinique en demandant au sujet de fermer les yeux. Ce temps de l’examen neurologique est le plus délicat car il demande beaucoup de patience de la part du médecin et la pleine coopération du malade

( il ne doit pas être prolongé.)

On explore successivement la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde.

La sensibilité superficielle
1.La sensibilité tactile 2.La sensibilité

douloureuse

3.La sensibilité

thermique

en touchant les téguments avec:

-un morceau de coton

-ou la pulpe du doigt.

en piquant les téguments à l’aide d’une aiguille En appliquant successivement sur la peau du sujet :
– un tube contenant de

l’eau chaude

-et un tube contenant

de la glace fondante

*On demande au sujet de répondre immédiatement par : touche, pique, chaud ou froid.
*L’exploration des téguments doit se faire de manière symétrique

*s’il existe des anomalies, on dessine sur un schéma le territoire anesthésié ce

qui permettra de préciser la topographie exacte des troubles

La sensibilité profonde ou proprioceptive
1.La sensibilité vibratoire

au diapason

2.Le sens des positions

segmentaires

3.Le sens

stéréognosique

*s’explore à l’aide d’un diapason

*on l’applique le manche sur les saillies osseuses superficielles : (malléoles, rotules, tibia, styloïde

radiale.)

*On demande au sujet dont on mobilise passivement le gros orteil ou un doigt

*d’identifier la position dans laquelle le segment a été placé.

la stéréognosie est la faculté d’identifier les objets par la palpation.
*Le diapason est appliqué tantôt vibrant, tantôt

immobile

*On peut placer le gros orteil ou un doigt dans une certaine position
* le sujet doit préciser s’il perçoit ou non les vibrations. *et demander au malade de reproduire la même attitude avec le segment de membre symétrique.

8)Recherche d’une anomalie des enveloppes méningées

Elle a pour but de mettre en évidence des signes d’irritation des méninges réalisant le syndrome méningé

qui est dû, soit à :

* une méningite (inflammation des méninges en réponse à une infection bactérienne ou virale)

*une hémorragie méningée.

Les signes fonctionnels

(le classique trépied méningitique.)

  • Céphalée : permanente, diffuse, exagérée par les mouvements, le bruit et la lumière.
  • Vomissements : faciles, en fusée.
  • Constipation.
NB/ Parmi ces trois symptômes, la céphalée est le signe constant
Les signes physiques : (sont des signes de contractures musculaires.) La raideur de la nuque
la tentative de flexion passive de la nuque

*s’accompagne d’une résistance permanente et douloureuse

*elle peut entraîner une triple flexion des membres inférieurs, c’est le signe de Brudzinski

Le signe de Kernig
met en évidence une contracture des membres inférieurs.

*Il se recherche :

  • Soit en faisant assesoir le malade :

*on observe alors une flexion des membres inférieurs lorsque le sujet passe de la position couchée à la position assise

  • Soit sur le malade en décubitus dorsal :

on relève les membres inférieurs complètement étendus, qui ne peuvent être mis à angle droit sur le tronc .

NB/ La constatation d’un syndrome méningé doit conduire à faire une ponction lombaire qui permettra de confirmer :

*l’atteinte méningée

*sa cause précise en étudiant le liquide céphalo-rachidien.