Afaf ould khesal

 

 

 

OCCLUSIONS INTESTINALES

 

Obstructions (Bowel) Intestinal – االنسدادات المعوية

I-INTRODUCTION :

  • Le transit intestinal décrit le passage des aliments dans les voies intestinales (Intestin Grêle + Côlon).
  • À la sortie de l’estomac, les aliments forment une sorte de bouillie appelée «Chyme»

Transit Intestinal Normal = Péristaltisme et lumière intestinale libre.


NOTION DE PÉRISTALTISME

Le péristaltisme intestinal correspond aux contractions physiologiques du tube digestif qui se font du haut vers le bas permettant la progression du chyme le long du grêle (du pylore à la valvule iléo-cæcale).

Il contribue également au cheminement des matières dans le gros intestin.


II-DÉFINITION :

L’occlusion intestinale se défini par un blocage partiel ou complet de l’intestin, qui empêche le transit normal des matières fécales et des gaz (Occlusion Intestinale = Obstacle au transit intestinal  Obstruction des voies intestinales).

C’est est une situation potentiellement grave qui engage souvent le pronostic vital (quand il y a un retard au diagnostic et/ou quand la prise en charge initiale est insuffisante).

Elle nécessite toujours une hospitalisation en milieu chirurgical et conduit souvent à une indication opératoire, avant s’évoluer en nombreuses complications sérieuses.

Les occlusions intestinales représentent 10 % des douleurs abdominales de l’adulte.

R! Les occlusions du grêle sont 3 à 4 fois plus fréquentes que les occlusions coliques!

III-CLASSIFICATION DES OCCLUSIONS INTESTINALES :

 

  • Selon le siège de l’occlusion, on distingue 02 types :
  • Occlusion Intestinale Haute ()
Duodénale / Grêlique
  • Occlusion Intestinale Basse ()
Colique / Rectale
  • Selon le mécanisme physiopathologique de l’occlusion, on distingue 02 classes :
 Occlusion Intestinale Adynamique Altération de la motricité intestinale (Péristaltisme)
 Occlusion Intestinale Mécanique Obstacle au niveau de la lumière intestinale

IV-MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES :

1)Les Occlusions Intestinales Adynamiques Fonctionnelles : sont liées à un trouble de la motricité intestinale, soit spasmodique, soit paralytique (qui se traduit par l’Iléus paralytique1). En gros, l’occlusion fonctionnelle est soit :

De Nature Spasmodique Réflexe

 S’accompagne d’un arrêt des matières sans arrêt des gaz

Liée à la contracture d’un segment intestinal, en rapport avec :

la proximité d’un foyer inflammatoire  Ex : Péritonites Aigues.

la proximité d’un foyer infectieux intra-abdominal  Ex : Appendicite.

un épisode douloureux (intra/rétro)-péritonéal  Ex : fracture rachis – lithiase urétérale – pancréatite – Colique Hépatique ou Néphrotique…

un état post-opératoire  Ex : hématome Réto-Péritonéal (HRP).

Provoquée Par des Troubles Métaboliques

 S’accompagne d’une distension des anses intestinales

Liée à une atonie d’un segment intestinal, en rapport avec :

un déséquilibre électrolytique : Hypokaliémie / Hypomagnésémie.

un effet médicamenteux : morphiniques / neuroleptiques…

une maladie générale : Diabète / Hypothyroïdie / Porphyrie2…

Conséquence d’une pathologie Ischémique Vasculaire Ischémie mésentérique artérielle ou infarctus veineux mésentérique /

Fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominale / Dissection Aortique…

1 Iléus Paralytique = une hypomotricité intestinale d’origine fonctionnelle pouvant aller jusqu’à un arrêt total du transit, provoquée par l’excitation des fibres inhibitrices vago-sympathiques.

2 Porphyrie = déficit d’une des enzymes intervenant dans la biosynthèse de l’hème  quantités massives de porphyrines.

2)Les Occlusions Intestinales Mécaniques : sont les plus fréquentes, Leur mécanisme relève :

Soit d’une Obstruction (Simple) Liée à un obstacle qui obstrue la lumière intestinale et il peut s’agir :

 Soit d’un obstacle extrinsèque : compression par tumeur du voisinage (cancer hépatique, fibrome, kyste de l’ovaire ou kyste mésentérique…)

 Soit d’un obstacle intrinsèque : pouvant intéresser :

 La lumière intestinale : obturation par corps étranger (calculs biliaires, fécalome1, bézoard2, parasites…)

 La paroi intestinale : épaississement de la paroi réalisant une sténose de la lumière par un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral…

Soit d’une Strangulation (Étranglement) Liée à une oblitération de la vascularisation de l’intestin qui aboutit vite à la gangrène et au sphacèle3 des anses étranglées, Elle survient par :

 Torsion : d’une anse sur son pédicule (axe), c’est le «Volvulus4».

 Étranglement Annulaire : après passage d’une anse intestinale à travers un anneau ou un hiatus congénital ou acquis, Ex : «La Hernie Étranglée».

 Invagination Intestinale : télescopage d’un segment dans un autre.

 Brides5 Post-opératoires : ou adhérences péritonéales.

V-CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES :

Conséquences Générales :

 Troubles Métaboliques : les pertes hydro-électrolytiques entrainent une déshydratation d’abord extraȻaire ensuite globale / Insuffisance rénale fonctionnelle…

 Troubles Circulatoires : Hypovolémie avec élévation de l’hématocrite (hémoconcentration) et de la protidémie.

 Troubles Respiratoires : la distension abdominale peut retentir sur la mécanique diaphragmatique et altérer les mécanismes compensatoires en diminuant  la fonction ventilatoire et l’ampliation thoracique.

 Troubles Particuliers : perforation de l’intestin ou surinfection d’une portion d’intestin déjà nécrosée avec risque de péritonite, voire d’état de choc septique (infection très grave et généralisée de l’organisme).

Conséquences Des Occlusions Hautes :

Occlusion relatif au duodénum ou aux 1ères anses jéjunales  Vomissements précoces et abondants.

Le liquide gastrique étant riche en Chlore, sou forme de NaCl / KCl & HCl  pertes électrolytiques se traduisent par :

Une Hypo-chlorémie (Cl) Une Hypo-natrémie (Na+) Une Hypo-kaliémie (k+) Une Alcalose Métabolique

La distension et la stase intestinale sont de moindre importance.

Conséquences Des Occlusions Basses :

Dans le cas des occlusions iléales /coliques  Vomissements rares et tardifs.

La distension intestinale prédomine.

On retrouve une Acidose Métabolique & une translocation microbienne.

Les troubles hydro-électrolytiques sont plus lents à apparaitre.

Le tableau clinique est prédominé par le ballonnement abdominal.

1 Fécalome = Accumulation de matières fécales +/- déshydratées dans la partie terminale de l’intestin.

2 Bézoard = formation au niveau de l’estomac d’une accumulation compacte des fibres végétales (Phytobézoard) ou de cheveux ou poils ingérés (Trichobézoard), ne pouvant s’éliminez naturellement par le tube digestif, donc provoquant un obstacle au transit. 3 Sphacèle = Fragment d’un tissu nécrosé.

4 Volvulus = (mot latin) qui indique le retournement d’un tube sur lui-même en faisant une boucle qui s’étrangle à la base.

5 Brides = Adhérences fibreuses secondaires à une intervention chirurgicale.

Conséquences De La Distension Intestinale : la distension se fait en amont de l’obstacle, est causée par :

La stagnation des liquides digestifs qui constitue ce qu’on appelle un 3ème secteur (par diminution de l’absorption) qui peut être la cause d’un choc hypovolémique.

L’accumulation des gaz (approximativement 70 % de l’air dégluti par le malade / 20% du passage vers la lumière intestinale de gaz dissous normalement dans le sang & 10% provenant de la fermentation bactérienne).

1)Altération de la motricité intestinale : après un hyperpéristaltisme initial s’installe une atonie intestinale.

2)Altération de la perfusion de la paroi intestinale : suite à l’étirement et l’écrasement des Vsx, se produit :

 

Une Stase Veineuse Responsable d’un œdème de la paroi intestinale.
Une Anoxie Locale Responsable d’une hyperperméabilité capillaire.

Anoxie intestinale = Souffrance !

3)Modification de la pression intra-intestinale : dont l’hyperpression est atténuée par l’augmentation du calibre intestinal et les vomissements.

4)Majoration des troubles hydro-électrolytiques : la distension réduit l’absorption et favorise la sécrétion des liquides digestifs (Nb : la distension intestinale favorise aussi la translocation microbienne).

Conséquences Des Occlusions Par Strangulation :

Trouble de la vascularisation locale à l’obstruction s’ajoute une Ischémie puis Nécrose.

Collapsus cardiovasculaire / Hypotension Artérielle / Hypovolémie Choc Hypovolémique.

Prolifération et translocation bactérienne avec endotoxémie Choc Septique.

Arrêt constant des matières / pas de déséquilibre ionique car les vomissements sont rares.

Risque de rupture (Péritonite) Urgence Chirurgical.

ATTENTION

La réhydratation seule ne permet pas la guérison !

VI-COMPLICATIONS :

Complications Générales Choc Hypovolémique.

Choc Toxi-infectieux.

Hémorragie Digestive (Ulcère de stress).

Complications Locales Nécrose.

Perforation (au pied de l’anse).

VII-CONSÉQUENCES CLINIQUES :

  1. Signes Généraux : Altération de l’état général / Hyperthermie / Déshydratation.
  2. Signes Digestifs : Douleurs abdominales précoces / Niveau hydro-aériques à la radiographie de l’abdomen (ASP). Vomissements alimentaires puis fécaloïdes (++Occ. Hautes) / Ballonnement (++Occ. Basses).
  3. Signes Cardiovasculaire : Hypotension Artérielle / Tachycardie.
  4. Signes Respiratoires : Difficulté respiratoire / Dyspnée.

VIII-DIAGNOSTIC POSITIF (+) :

  • Il est habituellement facile devant une triade fonctionnelle :

Douleur : Aiguë ou sourde / continue ou paroxystique et angoissante / rapidement diffuse.

Vomissements : contemporains de la douleur, mais ne soulagent pas la douleur / alimentaires puis bilieux, puis fécaloïdes, parfois tardifs ou absents.

Arrêt des matières et des gaz : valeur surtout de l’arrêt des gaz.

Trois gestes fondamentaux à ne pas oublier (+++) :

Recherche d’une cicatrice abdominale.

Toucher rectal.

Examen des orifices herniaires.

  • Explorations radiologiques confirmatives : ASP / TDM pour un diagnostic étiologique (Examen de référence).

IX-CONCLUSION :

  • L’occlusion intestinale est une urgence abdominale, Elle nécessite un traitement : médical, Chirurgical & Médico- chirurgical (donc toujours en milieu d’hospitalisation).
  • De ce fait le diagnostic doit être précoce et la prise en charge initiale optimale.

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