L’ICTÈRE (JAUNISSE)
اليرقان – The Icterus
I-DÉFINITION : l’ictère est une coloration jaune des téguments et des muqueuses due à une augmentation () de la Bilirubine dans le sang (Bilirubinémie > 20 mg/L).
II-RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DU MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE :
- Quelle est la source principale de la Bilirubine ? C’est la destruction des GR arrivés au terme de leur vie d’une durée variable entre [90-150j], donc en moyen de 120 jrs.
- À quel niveau se fait la destruction des hématies ? C’est au niveau de : la Moelle Osseuse / Foie / Rate.
- Qu’aboutir la destruction des érythrocytes ? Elle aboutit à la libération de l’Hémoglobine.
- Quel est le précurseur de la Bilirubine ? C’est la Biliverdine.
1)Formation de La Bilirubine Libre :
L’Hémoglobine est une tétra-protéine constituée de Globine + Hème (Fer + Porphyrine)
L’Hème subit des transformations pour aboutir à la formation de la Bilirubine L :
*Réaction d’oxydation de l’Hème en Biliverdine + CO (Monoxyde de Carbone)
*Réaction de réduction de la Biliverdine en Bilirubine Libre = NON conjuguée.
1 gramme d’Hémoglobine peut produire jusqu’à 36,2 mg de la Bilirubine.
La production quotidienne de la Bilirubine est de l’ordre de 250 à 350 mg/24 H.
La Bilirubine Libre est une molécule liposoluble, toxique (Neuro-Tox), Elle ne peut pas être éliminée par le rein ; Elle est transportée dans le sang sous forme liée à l’Albumine vers les hépatocytes (Épuration au niveau du Foie).
NOTE : le Monoxyde de carbone est un gaz toxique, Il se fixe rapidement sur l’Hémoglobine pour former «la Carboxyhémoglobine» qui est une molécule stable et dosable.
En dehors d’un contexte d’intoxication, on retrouve dans le sang des taux de carboxyhémoglobine pouvant aller jusqu’à 4 %, En cas d’anémie hémolytique, ce taux peut s’élever jusqu’à 6 %.
2)Glucoro-Conjugaison de La Bilirubine Libre :
La Bilirubine liée à l’Albumine pénètre dans l’hépatocyte pour être conduite au microsomes.
Dans les microsomes, la Bilirubine est conjuguée à l’Acide Glucuronique grâce à la «Glycuronyl Transférase».
La Bilirubine Conjuguée est une molécule hydrosoluble, activement éliminée dans les canalicules biliaires.
3)Excrétion Biliaire de La Bilirubine Conjuguée :
La Bilirubine Conjuguée est excrétée dans la bile et évacuée par les canaux biliaires dans la vésicule biliaires (réservoir) et le canal cholédoque pour gagner le duodénum.
4)Devenir Intestinal de La Bilirubine Conjuguée :
Au niveau de l’intestin, la Bilirubine Conjuguée est transformée par les enzymes bactériennes en un série de dérivés : «Les Urobilinogènes» :
- La plus grande partie de ces Urobilinogènes est éliminée dans les matières fécales après avoir transformée en
«Stercobilinogène» puis en «Stercobiline» expliquant la coloration Marron des selles.
- Une petite partie de ces Urobilinogènes est réabsorbée, puis éliminée dans les urines Coloration Jaune.
III-MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES D’ICTÈRE :
La Bilirubine subit un cycle entéro-hépatique !
((Taux Circulants Normaux de Bilirubine))
✔ Bilirubine Totale (BT): < 20μmol/L = 12 mg/L
✔ Bilirubine Conjuguée (BC): absente ou < 3 μmol/L
✔ Bilirubine Libre (BNC) = BT – BC.
Chez le Nouveau-né : le Taux de BT varie :
- À la naissance : BT < 103 μmol = 60 mg/L.
- À l’âge ≥ 15 jour : BT < 20 μmol/L
- L’ictère peut se produire par plusieurs mécanismes :
1)Excès de la production de la Bilirubine (BL) : par (augmentation) de l’hème due à une hémolyse PATHOLOGIQUE.
2)Défauts Métaboliques de la Bilirubine :
2.1- Défaut de Conjugaison :
- Déficit enzymatique en «Glycuronyl Transférase».
- Inhibition médicamenteuse de l’enzyme de conjugaison.
2.2- Défaut d’Excrétion.
3)Anomalies de l’évacuation de la bile.
1)Excès de la production de la Bilirubine (BNC) : responsable d’ictères pré-hépatiques. L’hyper-hémolyse est due à un raccourcissement de la durée de vie des GR, causée par :
a)Des Affections Constitutionnelles Chroniques : on cite :
- Les maladies génétiques de l‘hémoglobine comme la Thalassémie1, la Drépanocytose2…
- Les Sphérocytoses (GR sphériques, Ex : la maladie de MINKOWSKI-CHAUFFARD3).
- Les Anisocytoses4 (GR de dimensions variables : Aniso-Microcytose / Aniso-Macrocytose).
- Les Déficits enzymatiques érythrocytaires (Déficit en G6PD = Le Favisme5).
b)Des Affections Acquises :
Les Accidents Transfusionnels : réactions immuno-hémolytiques essentiellement liées à un conflit entre les AG du groupe sanguin présents sur les GR transfusées et les AC présents dans le sérum du receveur ; les facteurs sont :
| L’Incompatibilité ABO
Concerne que les groupes A et B |
Chez les receveurs du groupe A ou B Il y a fixation des IgM anti-B ou anti-A.
Il n’existe pas d’antigène du système ABO. |
| L’Incompatibilité Rhésus |
un sujet RH- entraîne, dans 50 % à 80 % des cas, la formation d’anticorps immuns. |
| L’Immunisation des Polytransfusés |
|
L’Immunisation fœto-maternelle : causée par la présence d’AC de type IgG synthétisés par la mère & dirigés contre les éléments sanguins fœtaux. Elle s’observe chez les femmes (Rh-) porteuses d’un fœtus (Rh+).
*Lors d’une 1ère grossesse : Il peut y avoir passage d’hématies fœtales (Rh-) dans la circulation sanguine maternelle : production d’AC anti-hématies fœtales, mais cette production n’aura aucun effet sur cette grossesse, car ceux-ci ne peuvent pas passer la barrière placentaire.
*Lors d’une 2ème grossesse d’un fœtus (Rh+) : Il y a production rapide et importante des AC qui peuvent passer la
barrière placentaire pour se fixer sur les hématies fœtales et les lyser.
*à la naissance l’ictère est intense ++ risque de séquelles neurologiques (Ictère nucléaire).
👶 Il y a risque d’avortement +/- précoce !
*Dans la vie intra-utérine la bilirubine est éliminée par placenta = pas d’ictère.
c)Des Facteurs Toxiques :
Intoxication au plomb (Saturnisme) : la contamination est digestive, respiratoire ou cutanée, le plomb absorbé est fixé sur les hématies Il agit directement sur l’hème en favorisant sa destruction et en bloquant sa biosynthèse.
Les Venins de Serpents et de Scorpions : qui contient des hémotoxines, entraînent une destruction directe de l’hémoglobine.
d)Des Infections Bactériennes : par présence d’hémolysines dans les toxines de certains germes.
e)Des Infections Parasitaires : la multiplication des parasites à l’intérieur des GR induit l’éclatement de ces derniers.
f)Des Facteurs Mécaniques : Ports de Prothèse (valvule cardiaque non biologique) / l’hémodialyse…
g)Des Médicaments : certains AINS / alpha-méthyl-dopa / L-dopa…
2)Défauts Métaboliques de la Bilirubine : responsables d’ictères hépatiques.
2.1– Défaut de Conjugaison (Ictères à BNC : Bilirubine NON Conjuguée) :
| Déficit enzymatique en «UDP-Glycuronyl Transférase» | Déficit Total : Maladie de CRIGGLER-NIJJAR1.
Déficit Partiel : Maladie de GLIBERT2. Déficit passager : Immaturité Hépatique3 (Bébé). |
| Diminution de conjugaison par toxicité hépatique | Maladie de WILSON4. |
| Inhibition médicamenteuse de l’enzyme de conjugaison | Exemple : la Novobiocine (ATB bactériostatique). |
2.1- Défaut d’Excrétion (Ictères à BM : Bilirubine Mixte) :
| Héréditaire : Maladie de DUBIN-JOHNSON5 / Syndrome de ROTOR6 | Acquise : Hépatites Virales / Cirrhose. |
3)Anomalies de l’évacuation de la bile (Ictères à BC : Bilirubine Conjuguée) :
| La Cholestase Intra-Hépatique
(Ictère Hépatique) |
A lieu au niveau des canalicules biliaires, peut se voir au cours de :
Hépatites Virales7 et Médicamenteuses8 -parfois cirrhoses- Tumeurs primitives, ex : Cholangiocarcinome hilaire (CCA hilaire). Tumeurs secondaires (métastases au niveau du hile hépatique). L’obstacle s’accompagne d’une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, la voie biliaire principale reste normale. |
| La Cholestase Extra-Hépatique (Ictère post-hépatique) | A lieu au niveau du cholédoque essentiellement (voies biliaires extra-H), par :
Obstacle Intra-Cholédocien (Lithiases = Calculs). Compression du Cholédoque (Cancer de la Tête du Pancréas). Compression par Adénopathie (ADP). Pancréatite Chronique Parasitaires (Ascaris / Kyste Hydatique / Douve…) Sténose Cicatricielle de la Voie Biliaire Principale. |
IV-LES CONSEQUENCES CLINIQUES & BIOLOGIQUES D’ICTÈRE :
- On récapitule les différents types d’ictères selon leurs mécanismes physiopathologiques :
| TYPE | MÉCANISME PHYSIOPATHOLOIQUE | CLINIQUES |
| Ictères à Bilirubine NON
Conjuguée (BNC) |
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| Ictères à Bilirubine Conjuguée (BC) | Cholestase :
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| Ictères à Bilirubine Mixte (BM) |
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- On récapitule les différents types d’ictère selon leurs étiologies :
| TYPE | SIGNES CLINIQUES | SIGNES BIOLOGIQUES |
| Ictère Hémolytique
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a) Ictère Hémolytique Chronique :
b) Ictère Hémolytique Aigu :
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a) Ictère Hémolytique Chronique :
b) Ictère Hémolytique Aigu : se voit ds les incompatibilités transfusionnelles.
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| Ictère des Cirrhoses
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a) Aspect du foie :
b) HTP se manifestant par : – Angiome Stellaire.
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Ictère Cytolytique (Par Hépatite Virale)
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a) Période Pré-ictérique : une semaine après :
/ Douleur Épigastrique / Dégout de la viande, tabac…
/ Asthénie importante…
b) Période Ictérique :
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Le Diagnostic : repose sur l’anamnèse : Notion de contage : par épidémie. Notion d’injection : entre 6 semaines à 6 mois précédant l’ictère (= hépatite d’inoculation). |
Ictère Cholestatique (Rétentionnel)  |
a) Calculs du Cholédoque :
Age MOY b) Cancer de la tête du Pancréas : * Altération de l’état général :
* Ictère foncé « Bronze Florentin» : chez les ♂
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a) Calculs du Cholédoque :
*Syndrome de Cholestase :
*Exploration des Voies Biliaires :
b) Cancer de la tête du Pancréas :
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V-CONCLUSION :
- Un ictère se développe fréquemment chez les nouveau-nés 2 à 3 jours après la naissance et disparaît en général sans traitement en moins d’une semaine.
- Un ictère nucléaire désigne le stade avancé de l’atteinte cérébrale chez le nouveau-né secondaire à l’accumulation de la bilirubine non conjuguée :
Le taux de la BNC peut s’élever jusqu’à 250 à 300 μmol/L.
La BL étant liposoluble va se fixer sur les Noyaux Gris Centraux.
La fixation de la bilirubine provoque des lésions cérébrales, une atteinte des nerfs crâniens Ces lésions sont irréversibles
- La survenue d’ictère à BC au cours d’une grossesse (3ème trimestre) évoque une Cholestase gravidique, une stéatose aiguë de la grossesse qui se caractérise par un prurit intense situé principalement au niveau des paumes des mains, de la plante des pieds et du tronc, mais qui peut être généralisé.
Ce syndrome ne menace pas la mère mais augmente la mortalité périnatale et fœtale in utero.