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LES ANTI-INFLAMMATOIRES

I.LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS)

A.Rappel sur l’inflammation :

L’inflammation est un processus qui permet la protection et/ou réparation d’un tissu agressé. Les 4 principaux signes de l’inflammation sont :

      • Vasodilatation et rougeur.
      • Sensation de chaleur.
      • Sensation de douleur.
      • Œdème.

La production par notre organisme de certaines prostaglandines permet le processus inflammatoire.

B.Propriétés pharmacologiques des AINS :

Les AINS ont 3 actions pharmacologiques :

  • Anti-inflammatoire : traitement de l’inflammation.
  • Antalgique : traitement de la douleur.
  • Antipyrétique : traitement de la fièvre.

C.Indication des AINS :

Rhumatologie et traumatologie Traitement symptomatique des rhumatismes inflammatoires chroniques, de la spondylarthrite ankylosante, de la polyarthrite rhumatoïde, de lombalgies…
ORL

et stomatologie

Traitement symptomatique de la douleur au cours des manifestations inflammatoires ORL et stomatologiques.
Gynécologie Traitement des menstruations douloureuses.
Autres Traitement des douleurs aiguës postopératoires, des coliques néphrétiques…

La prescription des AINS est de courte durée, c’est-à-dire moins de 7 jours, sauf en rhumatologie où ils sont parfois utilisés pour le traitement de maladie inflammatoire chronique.

En stomatologie, ne jamais utiliser un AINS en cas d’abcès dentaire.

D.Mécanisme d’action des AINS : (Les Cox-2 sont mieux tolérés et ont moins d’effets indésirables que les Cox-1)

 

E.Les différentes classes d’AINS :

La posologie maximale équivaut à, plus ou moins, deux fois la posologie habituelle.

F.Contre indications des AINS :

Tous les AINS
  • Ulcère gastro-duodénal évolutif.
  • Antécédents d’ulcère peptique ou d’hémorragie récurrente.
  • insuffisance hépatocellulaire sévère.
  • Antécédents de saignement ou de perforation digestifs survenus sous AINS.
  • Insuffisance cardiaque sévère.
Autres contre indications Coxibs

 

  • Cardiopathie ischémique avérée.
  • Artériopathie périphérique.
  • Antécédent AVC. (y compris accident ischémique transitoire)
Diclofenac
Etoricoxib – Hypertension artérielle non contrôlée.
Grossesse Coxibs – Pendant toute la durée de la grossesse.
Autres AINS – Des le début du 6 mois de grossesse. (24 semaines d’amenorrhée)

 

G.Les effets indésirables :

  • Toxicité digestive+++ : gastralgies, nausées, ulcères gastroduodénaux pouvant se compliquer d’hémorragie digestive. Pour réduire la sévérité de ces complications digestives, prescrire un médicament réduisant l’acidité gastrique (inhibiteur de la pompe à protons). Cette toxicité est moindre avec les coxibs.
  • Toxicité rénale : insuffisance rénale aiguë, hypertension artérielle par rétention hydrosodée.
  • Toxicité allergique : prurit, éruptions cutanées (dont certaines potentiellement mortelles comme le syndrome de Lyell), œdème de Quincke, crise d’asthme, voire un choc anaphylactique.
  • Toxicité hépatique : élévation des transaminases (ASAT et ALAT) et, exceptionnellement, survenue d’hépatites.
  • Toxicité gynéco-obstétricale : les AINS exposent le fœtus à une fermeture du canal artériel et une insuffisance rénale au cours du 3e trimestre de la grossesse. Ils sont donc contre-indiqués à ce moment.
  • Toxicité neuropsychique : céphalées, vertiges, acouphènes…

H.Interactions médicamenteuses avec les AINS :

  • La prise de 2 AINS : à éviter car elle augmente le risque des effets indésirables.
  • AINS et antiagrégant plaquettaire : elle augmente le risque de saignement. Les AINS possèdent une activité antiagrégante.
  • AINS et AVK : augmentation du risque hémorragique car l’AINS se fixe à l’albumine plasmatique et provoque une augmentation de la forme libre et donc active de l’AVK. Dans le cas de cette association, il est nécessaire de faire un INR pour suivre l’activité de l’AVK et au besoin revoir la posologie de l’AVK.
  • AINS et méthotrexate : l’AINS entre en compétition avec lui pour se lier sur l’albumine plasmatique. Il augmente la forme libre de méthotrexate et augmente donc le risque de sa toxicité hématologique.
  • AINS et lithium : risque de surdosage en lithium. Le lithium est indiqué dans le traitement préventif des rechutes des troubles bipolaires.
  • Phénylbutazone et sulfamide hypoglycémiant : risque d’hypoglycémie car l’AINS a une plus grande affinité à l’albumine plasmatique que le sulfamide hypoglycémiant. Il augmente donc la forme libre du sulfamide hypoglycémiant.

II.LES ANTI-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS (AIS)

A.Définition :

Les AIS sont aussi appelés les corticoïdes ou les glucocorticoïdes. Les glucocorticoïdes sont représentés par des hormones naturelles, la cortisone et l’hydrocortisone, sécrétées par la corticosurrénale, et par des produits synthétiques. Ils ont une action antiallergique, anti-œdémateuse et anti-inflammatoire plus puissante que les AINS.C:\Users\Heisenberg\Desktop\Sans titre d7.jpg

B.Action des glucocorticoïdes :

  • Action anti-inflammatoire : sont les anti-inflammatoires les plus puissants.
  • Action immunosuppressive : agissent sur les lymphocytes T et les lymphocytes B.
  • Action hyperglycémiante : transforment les protides en glucides.
  • Hypercatabolisme des protides : responsable de l’arrêt de la croissance chez le jeune et d’ostéoporose.
  • Action hyperlipémiante : par augmentation de la synthèse hépatique des triglycérides, responsable du faciès cushingoïde lors des traitements prolongés.
  • Rétention hydrosodée : élimination rénale de potassium et rétention hydrosodé avec un risque d’oedème.
  • Déminéralisation osseuse : par inhibition de l’absorption intestinale du calcium ce qui explique la décalcification osseuse et les fractures observées lors du traitement au long cours par les corticoïdes.
  • Action sur l’hypophyse : diminuent la sécrétion d’ACTH, l’activité thyroïdienne et l’activité sexuelle.
  • Système nerveux central : action euphorique, dans les cas les plus graves, état d’excitation important.
  • Estomac : provoquent une hypersécrétion d’acide chlorhydrique avec des risques d’ulcères.

C.Indication des corticoïdes :

Rhumatologie Polyarthrite rhumatoïde – rhumatisme articulaire aiguë
Maladies du collagène Lupus érythémateux disséminé – sarcoïdose – périarthrite noueuse
Allergies Asthme – oedème de Quincke – urticaire
Chocs Anaphylactiques – septiques
Néphrologie Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes
Hématologie Leucémies – purpura thrombocytopénique – maladie de Hodgkin – anémies hémolytiques
Dermatologie Pemphigus – prurits – dermatoses atopiques
Ophtalmologie Iridocyclites – uvéites – kératites
Hépatologie Cirrhoses – hépatites chroniques actives auto-immunes
Immunologie Greffes

D.Principe d’utilisation des corticoïdes :

  • Les modalités d’administration recommandées sont :
    • La prise orale unique le matin vers 8 heures.
    • Si fortes doses, les fractionner en deux prises avec la principale posologie à 8 heures du matin et l’autre dans l’après-midi, par exemple 2/3 à 8 heures et 1/3 à 15 heures.
  • Les conséquences métaboliques et hormonales doivent être recherchées et prévenues par :
  • Mesures diététiques : régime désodé, limitation des sucres d’absorption rapide, régime riche en laitage, apport de sels de potassium
  • Mesures hygiéniques : activité physique régulière.
  • Mesures thérapeutiques : prévenir l’ostéoporose cortisonique, par 1 g de calcium par jour avec ou sans vitamine D ; ou 50 μg de fluor par jour avec vitamine D et calcium.

Il ne faut jamais arrêter brusquement un traitement aux corticoïdes, mais progressivement en diminuant les doses de 1 mg toutes les 2 à 3 semaines. On pourra également stimuler la surrénale par injection d’ACTH.

E.Effets indésirables de la corticothérapie :

  • Sensibilité aux infections : accrue par diminution de la défense de l’organisme aux infections en inhibant les réactions immunitaires.
  • Accidents digestifs : gastralgies et brûlures, mais les plus redoutables sont les perforations gastro-duodénales.
  • Hypocorticisme et aplasie surrénale : si traitements prolongés ou à doses excessives. Survient soit immédiatement à l’arrêt du traitement soit longtemps après. La corticosurrénale pourra être relancée à nouveau par injection d’ACTH.
  • Ostéoporose : est un des plus redoutables accidents métaboliques.
  • Retard de croissance : particulièrement chez l’enfant traité. Il est préférable d’employer une corticothérapie alternée un jour sur deux.
  • Altérations cardiovasculaires et rénales : la rétention hydrosaline entraîne des œdèmes avec prise de poids.
  • Hypokaliémie : Troubles cardiaques, myasthénie, et crampes musculaires.
  • Altérations métaboliques : Le régime sera pauvre en graisses pour éviter l’obésité et l’hypercholéstérolémie Les corticoïdes sont hyperglycémiants et peuvent entraîner un diabète cortisonique bénin chez des sujets prédisposés.
  • Troubles du comportement : nervosité, insomnie, parfois une euphorie.
  • Effets ophtalmologiques : Le glaucome cortisonique, cataracte cortisonique, choriorétinopathie séreuse centrale, rétinite virale, retard de cicatrisation cornéenne, exophtalmie cortico-induite.

F.Relation entre diabète et corticoïdes :

G.Corticoïdes naturels :

Représentés par la cortisone et l’hydrocortisone (ou cortisol), hormones secrétées par la corticosurrénale qu’on utilise sous forme d’acétate.

  • L’acétate de cortisone : est utilisé par voie orale ou par voie générale, à des doses de 20 à 30 mg par jour, par voie locale (collyres, pommades, gouttes, aérosols).
  • L’acétate d’hydrocortisone : est administré par voie orale, par voie intra-articulaire (solution à 25 mg par mL) et par voie locale (collyres, pommades, etc.). Son action anti-inflammatoire est un peu plus puissante que celle de la cortisone.
  • L’hémisuccinate d’hydrocortisone : est une forme soluble dans l’eau, d’action rapide, utilisée par voie intraveineuse. C’est une corticothérapie d’urgence chez les malades dans le coma ou en état de collapsus cardio-vasculaire (25 à 600 mg).

H.Corticoïdes synthétiques :

Nom commun Voie d’administration Doses d’entretien par 24 h

et par voie orale

Naturels Cortisone Orale 50-75 mg
Hydrocortisone Orale et locale
Synthétiques Prednisone Orale 5-20 mg

4-16 mg

4-16 mg

0,5-1 mg

0,5-2 mg

Prednisolone Orale
Methylprednisolone

et sels

Orale, IM et IV
Triamcinolone Orale
Dexamethasone Orale
Bétaméthasone Orale et IV

I.Surveillance du traitement :

  • Avant le traitement — On dépistera :
    • Ulcère gastro-duodénal : contre-indication formelle en raison du risque de perforation.
    • Tuberculose : risque de réveil ce qui justifie une radiographie thoracique de dépistage avant traitement.
    • Diabète sucré peut être aggravé sous corticoïdes.
    • Insuffisance rénale.
    • Hypertension et les maladies cardio-vasculaires.
    • Antécédents psychiques.
    • Ostéoporose. (complication très grave, doit être prévenue)
  • Pendant le traitement :
  • Surveillance clinique
    • Poids corporel, la diurèse et la tension artérielle.
    • Modifications du psychisme.
    • Radiographies de la colonne vertébrale. (ostéoporose)
  • Surveillance biologique
    • La glycémie et la glycosurie surtout si le malade a une tendance au diabète. Le diabète est une contre- indication aux corticoïdes.
    • La vitesse de sédimentation qui permet de juger l’amélioration et de régler ainsi la posologie.
    • Dosage du cholestérol sanguin qui est intéressant chez des sujets artérioscléreux.
    • L’état fonctionnel de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
  • Le régime

Doit être pauvre en glucides et en lipides et riche en protides en raison du catabolisme important de ceux-ci. Il doit être sans sel ou modérément salé, pour éviter la rétention de chlorure de sodium et d’eau. L’existence d’œdèmes ou d’hypertension exige la prescription d’un régime désodé strict.

  • Des médicaments préventifs sont co-prescrits
    • Sels de potassium : remédient à la fuite urinaire de potassium provoquée par les corticoïdes. (1 à 3 g/jr)
    • Antibiotiques : permettent de lutter contre les incidents infectieux intercurrents.
    • Anti-acides : pour neutraliser l’acidité gastrique.
    • Hypnotiques et tranquillisants : si le malade est insomniaque, pour éviter l’insomnie il est préférable de ne pas donner de corticoïdes après 16 heures.
    • L’hormone mâle : combat le catabolisme protidique et protège le cortex surrénal. (100 mg par mois)
    • Calcium et vitamine D : pour la prévention de l’ostéoporose, en cas de traitement prolongé. 6