Benaci

Les troubles de la conscience

La conscience n’est pas une fonction simple, mais l’association de plusieurs fonctions du système nerveux central qui permettent à l’individu d’établir avec l’extérieur des relations et donc de fournir une réponse appropriée à des stimulations variées : visuelles, auditives ou tactiles →il s’agit donc de l’état de conscience élémentaire ou vigilance.

Les troubles de la conscience peuvent être divisés suivant leur durée en :

–troubles de la conscience de durée brève ou Pertes de connaissance brèves qui sont les plus fréquents :

→ Lipothymie, syncope et épilepsie

– trouble de la conscience de durée prolongée :

→ Les comas (+++)

Qu’il faudra distinguer de l’obnubilation et de la confusion mentale.

I.LES PERTES DE CONNAISSANCE BRÈVES

1.Physio-pathologie

Deux mécanismes peuvent être en cause :

1.1Une anoxie cérébrale

Entraîne une paralysie neuronale, d’où perte de connaissance.

–causes : une insuffisance respiratoire ou à une insuffisance circulatoire

–cliniquement : suivant le degré de l’anoxie :

• • • • • soit une syncope si l’anoxie est complète par arrêt circulatoire le plus souvent;
        • soit une lipothymie s’il s’agit seulement d’une hypoxie.

1.2Une décharge neuronale hypersynchrone :

A pour conséquence une perte de connaissance épileptique;

cliniquement :

• Une épilepsie dite généralisée, soit de type grand mal, soit de type petit mal.

2.Les différents types de pertes de connaissance brèves

2.1L’épilepsie ou perte de connaissance épileptique

Définition

Une crise cérébrale en rapport avec une décharge paroxystique, hypersynchrone d’une population neuronale Elle peut revêtir deux tableaux cliniques distincts : la crise de grand mal et la crise de petit mal.

Etude sémiologique

La crise de grand mal

-Age : elle survient à tout âge.

-Mode de début : brutal ;

Il s’agit d’une perte de connaissance brutale, inopinée et soudaine, sans prodromes, entraînant la chute du malade.

–Evolution : en 4 phases ;

La phase tonique	une hypertonie généralisée avec apnée, cyanose et morsure de la langue -sa durée est de 10 à 20 secondes;
La phase clonique	-faite de secousses musculaires violentes et synchrones -s’accompagnant d’un relâchement sphinctérien avec perte des urines – sa durée est de 30 secondes ;
La phase stertoreuse	-pendant laquelle le malade présente une respiration ample et bruyante dite stertoreuse; – sa durée est de 30 secondes à 2 minutes;
La phase résolutive	-au cours de laquelle on observe un retour progressif de la conscience; -cette phase est suivie d’un repos réparateur; -sa durée est de 10 minutes.

-Après la crise, le sujet présente un signe important : l’amnésie postcritique (le malade ne se souvient pas de sa crise).

-Si l’on n’a pas assisté à la crise, deux signes objectifs importants permettront de l’identifier

• • • la morsure de la langue
    • la perte des urines.

La crise de petit mal ou absence

–Age : elle ne se voit que chez l’enfant.

• Mode de début Elle est d’apparition soudaine et inopinée, sans prodromes
• Ne s’accompagne ni de chute, ni de troubles du tonus, ni de relâchement sphinctérien, ni de manifestations cloniques.
• Elle réalise une suspension brève de la conscience d’une durée de 5 à 10 secondes

-Elle est suivie d’une reprise immédiate de l’activité.

2.2Syncopes et lipothymies

	Les syncopes	Les lipothymies1
Définition	-une perte complète de la conscience brusque et passagère, – liée à une anoxie cérébrale.	-Une perte incomplète de la conscience il s’agit d’une simple obnubilation -en rapport avec une hypoxie cérébrale
Mode de début	-un accident subit, -s’accompagne d’une chute sur le sol	-progressif
	parfois précédée de prodromes : malaise, pâleur, sueur, nausée, troubles sensoriels.	marqué par : -une angoisse, -des sueurs froides -des troubles sensoriels : bourdonnements d’oreille, impression de voile blanc devant les yeux, sensation d’éblouissement ou d’étourdissement. –Puis, la station debout devient impossible avec chute sur le sol qui peut être évitée par un décubitus préalable.
	-La perte de conscience est totale.	-La perte de connaissance n’est pas totale.
Examen clinique	-une pâleur extrême du visage, -la tension artérielle est imprenable, -une disparition du pouls -des battements cardiaques, -parfois on note un arrêt respiratoire ou une respiration stertoreuse.	– une pâleur du visage, -une tension artérielle basse, -un pouls petit mais qui reste perceptible
Durée	-courte : de qlqs secondes (10 s en moyenne) -si elle se prolonge au-delà de 10 secondes : elle se complique de convulsions, le malade présente alors un spasme tonique parfois suivi d’une ou deux secousses cloniques. -La durée maximale est d’1 min; si cette durée est supérieure à 3 min, il s’ensuit la mort cérébrale.
Récupéra -tion	La récupération de la conscience immédiate et totale.	La conscience revient lentement au bout de 2 à 3 minutes; – la récupération physique est plus lente : 15 à 30 minutes; -elle est suivie d’une sensation de fatigue.
Causes	cardiaques: -la syncope d’Adams-Stokes →BAV 3ème degré ; – syncope d’effort → Rao	-hypotension orthostatique -sujet neurotonique hyperémotif.
	extra-cardiaques: -une hypotension orthostatique : soit idiopathique, soit d’origine iatrogène (par des médicaments au premier rang desquels viennent les hypotenseurs).

1 Terme populaire : «évanouissement»

II.LES COMAS

1.Définition

Une perte durable de la conscience, avec altération de la vie de relation,

→une baisse de la vigilance et une conservation relative des fonctions végétatives.

Le coma n’est pas une exagération des phénomènes de sommeil, mais une dépression des structures d’éveil due à une atteinte des structures réticulées.

2.Etude sémiologique

Va permettre de reconnaître le coma, d’apprécier sa profondeur afin de le classer.

Repose essentiellement sur l’examen clinique qui se fait en deux temps : le premier temps apprécie la vigilance du sujet et le deuxième temps consiste à effectuer l’examen neurologique proprement dit.

2.1Etude de la vigilance

Etude de la perceptivité

La perceptivité répond à des mécanismes nerveux acquis nécessitant une intégration corticale; Son étude repose sur différents tests,

L’absence de réponse à ces tests indique un trouble de la conscience de gravité croissante.

–Réponse verbale simple à une question simple : nom, prénom, âge.

–Exécution d’un ordre verbal simple : tirer la langue, fermer les yeux.

-Recherche d’un clignement palpébral à la menace.

Etude de la réactivité

La réactivité répond à des mécanismes nerveux primordiaux dont le siège est sous-cortical.

La réactivité non spécifique

La réaction d’orientation	La réaction d’éveil
-se recherche chez le sujet les yeux ouverts, -un stimulus sonore entraîne une rotation des yeux vers le côté d’où vient le bruit	-se recherche chez le sujet les yeux fermés, -le stimulus sonore doit entraîner l’ouverture des yeux avec réaction d’orientation.

La réactivité à la douleur

La stimulation douloureuse consiste en un pincement du trapèze ou du mamelon,

La réaction à la douleur est faite de trois composantes dont l’absence est de gravité croissante :

–Réaction par une mimique (grimace) avec ou sans réaction vocale.

-Réaction d’éveil : ouverture des yeux.

–Réaction motrice :

• coordonnée : marquée par un retrait du membre stimulé
• incoordonnée.

2.2L’examen neurologique

Doit être complet;

Il a quatre objectifs : Rechercher des troubles de la motricité, du tonus, végétatifs et enfin les réflexes mésencéphaliques.

Examen de la motricité

Recherche l’existence de signes neurologiques en foyer qui sont inconstants; en particulier des signes d’hémiplégie.

Examen du tonus

Afin de mettre en évidence des troubles du tonus à type d’hypertonie ou au contraire d’hypotonie.

Recherche de troubles végétatifs

-Troubles de la fonction respiratoire : réalisant des troubles du rythme et de l’amplitude respiratoire.

Troubles	Atteintes
Respiration périodique de Cheyne-Stokes	lésion de l’encéphale
Hyperventilation : à type d’hyperpnée rapide, régulière et ample	atteinte du pédoncule cérébral.
Respiration apneustique : respiration entrecoupée de pauses à chaque inspiration;	lésion de la protubérance.
Ataxie respiratoire : respiration irrégulière	altération des centres bulbaires

-Troubles de la fonction circulatoire : instabilité de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle.

-Troubles thermiques : à type d’hyperthermie ou plus rarement d’hypothermie.

Les réflexes mésencéphaliques

–Etude de la déglutition : la déglutition comporte trois temps :

• Le premier temps : buccal est intentionnel et volontaire.
• Le deuxième temps : bucco-pharyngé est automatique;

Son abolition se traduit par une stase pharyngée qui indique un coma profond.

• Le troisième temps : pharyngé est réflexe ;

Son abolition se traduit par des fausses routes, ce qui impose :

– l’arrêt de tout apport liquidien par la bouche

-la mise du malade en position déclive

-une aspiration pour éviter l’inondation des voies respiratoires par la salive.

–Le réflexe pupillaire ou photomoteur : le stimulus lumineux d’un côté entraîne normalement un myosis bilatéral;

Son abolition est le signe d’un coma grave.

–Le réflexe cornéen :

L’attouchement de la cornée avec un brin de coton effilé entraîne normalement l’occlusion de la paupière, Son abolition signe un état grave.

3.Le diagnostic différentiel

Au terme de l’étude sémiologique, le coma pourra être distingué des autres troubles durables de la conscience :

-l’obnubilation

-la confusion mentale.

4.La classification des comas

Le coma reconnu, il sera classé suivant sa profondeur en quatre stades.

On se basera pour cette classification sur les résultats de l’examen clinique.

		Stade 1 : Coma léger	Stade II : Coma confirmé	Stade III : Coma profond / coma carus
Perceptivité		-altération +/- importante -persistance du clignement palpébral à la menace	-perte complète – absence de clignement palpébral à la menace	-Abolition -seule persiste une réaction motrice incoordonnée aux stimulations douloureuses
Réactivité	Non Spécifique	conservées	absence
	A la douleur		Perturbé -absence de réponse par la mimique, de réaction d’éveil -persistance de la réaction motrice coordonnée.
Examen neuro	troubles sphinctériens	/	constants	présents
	troubles du tonus		absence
	Trouble végétatifs		absence
	Reflex mésencéphaliques	présents	présents –la déglutition n’est perturbée que dans son 1er temps : le temps buccal.	anomalies des R Mésencéphaliques -troubles de la déglutition avec risque de fausses routes, -risque d’abolition du réflexe photomoteur avec mydriase bilatérale fixe et d’abolition du réflexe cornéen
EEG		-le rythme de base ralenti -une réactivité électrique aux stimulations augmentée	-un effacement du rythme de base, -une activité delta spontanée -une réactivité électrique aux fortes stimulations	-montre des ondes deltas amples monomorphes -une absence de réactivité électrique aux stimulations

Rq : Stade 1 : Coma léger :

Il faut individualiser le cas particulier du coma vigil :

• un coma léger

-avec excitation psychomotrice à type d’agitation et de délire

• particulièrement fréquent au cours des hémorragies méningées.

Stade IV : Coma dépassé :

Il réalise	une abolition de toute vie de relation et de toute vie végétative -une hypotonie musculaire, une arrêt de la respiration spontanée, une effondrement tensionnel une mydriase.
L’EEG	montre une activité nulle.
Evolution peut évoluer suivant 2 modalités	Coma avec sidération végétative -réversible, -peut se voir en cas d’intoxication barbiturique.
	Coma dépassé irréversible les critères diagnostiques stricts sont: -Perte totale de conscience. -Abolition de toute réactivité des nerfs crâniens avec : abolition du réflexe cornéen immobilité des globes oculaires, mydriase bilatérale aréflexique. -Abolition de la respiration spontanée après débranchement du respirateur pendant au moins 3 minutes avec PCO2 égale ou supérieure à 40 mm deHg. – EEG : Nullité du tracé électrique pendant au moins dix minutes.

5.Recherche de la cause du coma

Cette recherche va reposer :

Sur l’interrogatoire de l’entourage qui va préciser :

-les circonstances d’apparition du coma,

-les antécédents pathologiques :

• notion de maladie connue (HTA, diabète),
• la notion de traumatisme récent ou ancien
• la notion de prise médicamenteuse;

Sur l’examen somatique complet

Sur les examens biologiques :

-glycémie,

-recherche de sucre et de corps cétoniques dans les urines,

-urée sanguine et créatinémie.

Causes neurologiques

–Traumatisme crânien.

–Accident vasculaire cérébral :

• hémorragie cérébro-méningée
• ramollissement cérébral.

–Infection :

• méningite,
• encéphalite.

Causes métaboliques

-diabète

-hypoglycémie

-Cause endocrinienne :

• insuffisance thyroïdienne
• insuffisance anté-hypophysaire

-insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire,

Causes toxiques

de grande fréquence dominée par

• le coma barbiturique
• l’intoxication à l’oxyde de carbone