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Pharmacologie :

LES ANTI-INFLAMMATOIRES

Dr.Mameche

LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS « AINS »

RAPPEL SUR L’INFLAMMATION :

• L’inflammation est un processus qui permet la protection et/ou réparation d’un tissu agressé.
• Les 4 principaux signes de l’inflammation sont :
  • vasodilatation et rougeur ;
  • sensation de chaleur ;
  • sensation de douleur ;
  • œdème.
• La production par notre organisme de certaines prostaglandines permet le processus inflammatoire.

PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES DES AINS :

Les AINS ont 3 actions pharmacologiques :

• anti-inflammatoire : traitement de l’inflammation ;
• antalgique: traitement de la douleur ;
• antipyrétique: traitement de la fièvre.

MÉCANISME D’ACTION DES AINS :

INDICATIONS DES AINS :

• En rhumatologie/traumatologie: le traitement symptomatique des rhumatismes inflammatoires chroniques, de la spondylarthrite ankylosante, de la polyarthrite rhumatoïde, de lombalgies, etc.
• En ORL/stomatologie : le traitement symptomatique de la douleur au cours des manifestations inflammatoires ORL et stomatologiques ;
• En gynécologie : le traitement des menstruations douloureuses ;
• autres : le traitement des douleurs aiguës postopératoires, des coliques néphrétiques, etc.

La prescription des AINS est de courte durée, c’est-à-dire moins de 7 jours, sauf en rhumatologie où ils sont parfois utilisés pour le traitement de maladie inflammatoire chronique.

LES DIFFÉRENTES CLASSES D’AINS :

LES CONTRE INDICATIONS :

Tous les AINS :	ulcère gastro-duodénal évolutif antécédents d’ulcère peptique ou d’hémorragie récurrente (au moins 2 épisodes objectives) insuffisance hépatocellulaire sévère antécidents de saignement ou de perforation digestifs survenus sous AINS insuffisance cardiaque sévère insuffisance rénale sévère
Contre-indications supplémentaires : – coxibs	– cardiopathie ischémique avérée.
– Diclofénac	Artériopathie périphérique Antécédent d’accident vasculaire cérébral (y compris accident transitoire).
– étoricoxib :	– Hypertension artérielle non controlée.
Grossesse : – Coxibs :	– pendent TOUT la durée de la grossesse.
– Autres AINS :	– Dès le début du 6ème mois de la grossesse ( 24 semaines d’aménorrhée).

LES EFFETS INDÉSIRABLES :

• toxicité digestive : le plus fréquent. gastralgies, nausées, ulcères gastroduodénaux peuvant se compliquer d’hémorragie digestive. Pour réduire la sévérité de ces complications digestives, prescrire un médicament réduisant l’acidité gastrique (comme par exemple un médicament inhibiteur de la pompe à protons :Oméprazole comprimé 20 mg/j). Cette toxicité est moindre avec les Coxibs;
• toxicité rénale : insuffisance rénale aiguë, hypertension artérielle par rétention hydrosodée dans le compartiment vasculaire ;
• toxicité allergique : prurit, éruptions cutanées (dont certaines potentiellement mortelles comme le syndrome de Lyell), œdème de Quincke, crise d’asthme, voire un choc anaphylactique ;
• toxicité hépatique : élévation des transaminases (ASAT et ALAT), et plus exceptionnellement survenue d’hépatites ;
• toxicité gynéco-obstétricale : les AINS exposent le fœtus à une fermeture du canal artériel et une insuffisance rénale au cours du 3e trimestre de la grossesse. Ils sont donc contre- indiqués à ce moment ;
• toxicité neuropsychique : céphalées, vertiges, acouphènes, etc.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LES AINS :

• La prise de 2 AINS, à éviter car elle augmente le risque des effets indésirables ;
• L’association AINS et antiagrégant plaquettaire : elle augmente le risque de saignement ; les AINS possédant une activité anti-agrégante;
• AINS et AVK : augmentation du risque hémorragique car l’AINS se fixe préférentiellement à l’albumine plasmatique et provoque une augmentation de la forme libre et donc active de l’AVK. Dans le cas de cette association il est nécessaire de faire un INR pour suivre l’activité de l’AVK et au besoin revoir la posologie de l’AVK ;
• AINS et méthotrexate : l’AINS entre en compétition avec le méthotrexate pour se lier sur l’albumine plasmatique. il augmente la forme libre de méthotrexate et augmente donc le risque de toxicité hématologique du méthotrexate.
• AINS et lithium : risque de surdosage en lithium. Le lithiumest indiqué dans le traitement préventif des rechutes des troubles bipolaires ;
• Phénylbutazone et sulfamide hypoglycémiant : risque d’hypoglycémie car l’AINS a une plus grande affinité à l’albumine plasmatique que le sulfamide hypoglycémiant. Il augmente donc la forme libre du sulfamide hypoglycémiant.

LES ANTI-INFLAMMATOIRES STÉROÏDIENS « AIS »

INTRODUCTION :

• Les AIS sont aussi appelés les « corticoïdes ou les glucocorticoïdes ».
• Les glucocorticoïdes sont représentés par les hormones naturelles, la cortisone et

l’hydrocortisone, sécrétées par la corticosurrénale, et par des produits synthétiques.

• Ils ont une action antiallergique, anti-œdémateuse et anti-inflammatoire plus puissante que les AINS.

ACTIONS DES GLUCOCORTICOÏDES :

Les AIS ont de nombreux effets importants qui permettent de comprendre leurs effets secondaires :

• Action anti-inflammatoire : sont les anti-inflammatoires les plus puissants.
• Action immunosuppressive : agissent sur les lymphocytes T et les lymphocytes B.
• Action hyperglycémiante : transforment les protides en glucides,
• Hypercatabolisme des protides : responsable de l’arrêt de la croissance chez le jeune et d’ostéoporose.
• Action hyperlipémiante par augmentation de la synthèse hépatique des triglycérides, responsable du faciès cushingoïde lors des traitements prolongés.
• Rétention hydrosodée : élimination rénale de potassium et rétention de sodium et d’eau avec un risque d’œdème.
• Déminéralisation osseuse par inhibition de l’absorption intestinale du calcium ce qui explique la décalcification osseuse et les fractures observées lors du traitement au long cours par les corticoïdes.
• Action sur l’hypophyse : diminuent la sécrétion d’ACTH (hormone de l’antéhypophyse), l’activité thyroïdienne et l’activité sexuelle.
• Système nerveux central : action euphorique, dans les cas les plus graves, état d’excitation important.
• Estomac : provoquent une hypersécrétion d’acide chlorhydrique avec des risques d’ulcères.

INDICATIONS DES CORTICOÏDES :

PRINCIPES D’UTILISATION DES CORTICOÏDES :

Les modalités d’administration recommandées sont :

• la prise orale unique le matin vers 8 heures.
• Si fortes doses, les fractionner en deux prises avec la principale posologie à 8 heures du matin et l’autre dans l’après-midi, par exemple 2/3 à 8 heures et 1/3 à 15 heures.
• Les conséquences métaboliques et hormonales doivent être recherchées et prévenues par :
• mesures diététiques : régime désodé, limitation des sucres d’absorption rapide, régime riche en laitage, apport de sels de potassium ;
• mesures hygiéniques: activité physique régulière ;
• mesures thérapeutiques: prévenir l’ostéoporose cortisonique, par 1 g de calcium par jour avec ou sans vitamine D ; ou 50 μg de fluor par jour avec vitamine D et calcium ;
• la prévention de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale : par des pansements gastriques et les anti-acides. doivent être pris à distance des corticoïdes car ils sont susceptibles de limiter l’absorption intestinale des corticoïdes.
• Il ne faut jamais arrêter brusquement un traitement aux corticoïdes, mais progressivement en diminuant les doses de 1 mg toutes les 2 à 3 semaines. On pourra également stimuler la surrénale par injection d’ACTH.

EFFETS INDESIRABLES DE LA CORTICOTHÉRAPIE :

• sensibilité aux infections : accrue par diminution de la défense de l’organisme aux infections en inhibant les réactions immunitaires.
• accidents digestifs : gastralgies et brûlures, mais les plus redoutables sont les perforations gastro-duodénales.
• hypocorticisme et aplasie surrénale: sitraitements prolongés ou à doses excessives. survient soit immédiatement à l’arrêt du traitement soit longtemps après. La corticosurrénale pourra être relancée à nouveau par injection d’ACTH.
• ostéoporose: est un des plus redoutables accidents métaboliques.
• retard de croissance: particulièrement chez l’enfant traité. Il est préférable d’employer une corticothérapie alternée un jour sur deux.
• altérations cardiovasculaires et rénales : la rétention hydrosaline entraîne des œdèmes avec prise de poids.
• hypokaliémie : troubles cardiaques, myasthénie, et crampes musculaires (une supplémentation en potassium).
• altérations métaboliques : Le régime sera pauvre en graisses pour éviter l’obésité et l’hypercholéstérolémie Les corticoïdes sont hyperglycémiants et peuvent entraîner un diabète cortisonique bénin chez des sujets prédisposés.
• troubles du comportement : nervosité, insomnie. Parfois uneeuphorie aboutissant à un véritable état psychotique.
• Effets ophtalmologiques : Le glaucome cortisonique, cataracte cortisonique , choriorétinopathie séreuse centrale, rétinite virale, retard de cicatrisation cornéenne, exophtalmie cortico-induite.

CORTICOÏDES ET DIABÈTES :

Les effets délétères des corticoïdes :

• Hirsutisme
• Vergetures
• Lipodystrophie
• Ostéoporose
• Facies lunaire

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT :

Les précautions découlent des nombreux effets secondaires.

• Avant le traitement —On dépistera :
  • l’ulcère gastro-duodénal : contre-indication formelle en raison du risque de perforation ;
  • la tuberculose : risque de réveil ce qui justifie une radiographie thoracique de dépistage avant traitement ;
  • le diabète sucré peut être aggravé sous corticoïdes ;
  • l’insuffisance rénale ;
  • l’hypertension et les maladies cardio-vasculaires ;
  • les antécédents psychiques ;
  • l’ostéoporose, complication très grave, doit être prévenue.
• Pendant le traitement

Surveillance clinique.

• • le poids corporel, la diurèse et la tension artérielle ;
  • les modifications du psychisme ;
  • les radiographies de la colonne vertébrale (ostéoporose).

Surveillance biologique.

• • la glycémie et la glycosurie surtout si le malade a une tendance au diabète. Le diabète est une contre-indication aux corticoïdes ;
  • la vitesse de sédimentation qui permet de juger l’amélioration et de régler ainsi la posologie ;
  • le dosage du cholestérol sanguin qui est intéressant chez des sujets artérioscléreux ;
  • l’état fonctionnel de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
• Le régime : doit être pauvre en glucides et en lipides et riche en protides en raison du catabolisme important de ceux-ci. Il doit être sans sel ou modérément salé, pour éviter la rétention de chlorure de sodium et d’eau. L’existence d’oedèmes ou d’hypertension exige la prescription d’un régime désodé strict.
• Des médicaments préventifs sont co-prescrits :
  • Les sels de potassium (1 à 3 g par jour) remédient à la fuite urinaire de potassium provoquée par les corticoïdes.
  • Les antibiotiques permettent de lutter contre les incidents infectieux intercurrents.
  • Les anti-acidespour neutraliser l’acidité gastrique.
  • Les hypnotiques et les tranquillisants si le malade est insomniaque, pour éviter l’insomnie il est préférable de ne pas donner de corticoïdes après 16 heures.
  • L ’hormone mâle (100 mg par mois) combat le catabolisme protidique et protège le cortex surrénal.
  • Le calcium et la vitamine D pour la prévention de l’ostéoporose, en cas de traitement prolongé.

CORTICOÏDES NATURELS

La cortisone et l’hydrocortisone (ou cortisol), hormones secrétées par la corticosurrénale qu’on utilise sous forme d’acétate.

• • L’acétate de cortisone est utilisé par voie orale ou par voie générale, à des doses de 20 à 30 mg par jour, par voie locale (collyres, pommades, gouttes, aérosols).
  • L’acétate d’hydrocortisone est administré par voie orale, par voie intra-articulaire (solution à 25 mg par mL) et par voie locale (collyres, pommades, etc.). Son action anti-inflammatoire est un peu plus puissante que celle de la cortisone.
  • L’hémisuccinate d’hydrocortisone est une forme soluble dans l’eau, d’action rapide, utilisée par voie intraveineuse. C’est une corticothérapie d’urgence chez les malades dans le coma ou en état de collapsus cardio-vasculaire (25 à 600 mg).

CORTICOÏDES SYNTHÉTIQUES

-Fin-