Tumeurs Spéciales

1. TUMEURS MÉLANOCYTAIRES

1.1. Généralités:

-Les tumeurs bénignes mélanocytaires sont appelées nævus naevocellulaires.

-Elles sont définies par la prolifération de cellules rondes ou fusiformes, groupées en amas (en thèques) dans l’épiderme et/ou le derme. Ces cellules, appelées « cellules naeviques », sont proches des mélanocytes par leurs caractéristiques ultrastructurales, IHC (marquage par l’anticorps antiprotéine S100) et fonctionnelles.

-Les tumeurs malignes: les mélanomes. Définis par la prolifération maligne de cellules à différenciation mélanocytaire.

-La synthèse de mélanine par les cellules tumorales explique la coloration noirâtre, souvent hétérogène, de ces tumeurs.

-Remarque: il existe des nævus et des mélanomes non pigmentés, dits achromiques. Inversement, toutes les lésions pigmentées ne sont pas des tumeurs mélanocytaires.

1. 2. Tumeurs bénignes : nævus nævocellulaires

• • Cliniquement: nævus congénitaux et nævus acquis. Ces derniers sont fréquents et apparaissent pour la plupart durant l’enfance et l’adolescence.
  • Microscopie: prolifération de cellules naeviques, petites cellules arrondies (groupées en thèques ou en nappes) au cytoplasme éosinophile peu abondant plus ou moins charge de pigment mélanique.

Les cellules naeviques forment des nappes de cellules bleues, monomorphes, bien visibles sous l’épiderme (topographie dermique)

1.3. Tumeurs mélanocytaires malignes : mélanomes

-Siège: la peau, rarement les muqueuses (respiratoires, digestives, génitales), la choroïde oculaire ou les structures cérébro-méningées.

Sur la peau, ces tumeurs se développent sur un nævus préexistant ou sur peau saine.

-Age: Elles sont exceptionnelles avant la puberté, plus fréquentes après 45 ans.

-Facteurs de risque:

• • Race blanche++, rares chez d’autres race (japonais, race noire).
  • L’exposition solaire et le phototype clair.
  • Xéroderma pigmentosum

-Macroscopie: Nodule ou tache à contours irrégulier parfois ulcération.

-Microscopie: Prolifération de mélanocytes d’aspect pléomorphe, les cellules présentent des tailles et formes variables pseudoépithéliale et/ou sarcomatoide. Le pigment mélanique est inconstant. Nécessité parfois L’IHC pour prouver la nature mélanocytaire de la prolifération

-Pronostic: Cancer hautement agressif, fréquence des métastases, parfois révélatrices Quel que soit le type, les mélanomes sont lymphophiles: les premières métastases sont généralement ganglionnaires.

-Le pronostic des mélanomes dépend de leur extension en profondeur.

-En pratique, on mesure l’épaisseur de la tumeur sur la coupe en millimètres, grâce à un oculaire micrométrique gradué (indice de Breslow).

-Le risque de métastases ganglionnaires, viscérales, hépatiques, pulmonaires et cérébrales et d’une mortalité élevée.

2-HÉMOPATHIES LYMPHOÏDES

2.1.Généralités

-La classification OMS distingue les proliférations des précurseurs lymphoïdes (B ou T), les lymphomes B, les lymphomes T et la maladie de Hodgkin.

-Fréquence: Plus de 80 % des hémopathies lymphoïdes dérivent de la lignée B.

-Sites: ganglionnaire ou extra-ganglionnaire (Ex: les lymphomes développés à partir du système lymphoïde associé aux muqueuses (MALT: mucosal associated lymphoid tissue).

-Certaines hémopathies lymphoïdes se présentent souvent sous forme leucémique, comme les proliférations des précurseurs lymphoïdes (Ex: leucémie lymphoblastique) Mais des hémopathies malignes de même nature peuvent se présenter sous forme tumorale et seront alors dénommées lymphome (lymphome lymphoblastique).

-Les lymphomes (ganglionnaires ou extra-ganglionnaires) ont un aspect macroscopique typiquement « chair de poisson » : blanc nacré, luisant, homogène.

-En anatomie pathologique, le diagnostic est posé soit sur un prélèvement tissulaire d‘une adénopathie ou d‘une lésion tumorale (tube digestif, poumon, peau...), soit sur une biopsie réalisée lors d‘un bilan d‘extension (biopsie ostéomédullaire, biopsie hépatique...), ou plus rarement sur un prélèvement liquidien (épanchement pleural, ascite, LCR...).

-Diagnostic: Immunohistochimie +++. Elle permet de préciser l‘origine ou le phénotype de la prolifération hématopoïétique.

-Fréquence: Plus de 80 % des hémopathies lymphoïdes dérivent de la lignée B.

-Sites: ganglionnaire ou extra–ganglionnaire (Ex: les lymphomes développés à partir du système lymphoïde associé aux muqueuses (MALT: mucosal associated lymphoid tissue).

-Les lymphomes (ganglionnaires ou extra–ganglionnaires) ont un aspect macroscopique en « chair de poisson »: blanc nacré, luisant, homogène

 

-Les hémopathies lymphoïdes sont des entités d’agressivité très variable.

-Les lymphomes sont classes en deux groupes principaux :

• • maladie de Hodgkin, particulière, morphologiquement et cliniquement ;
  • lymphomes non hodgkiniens (LNH).

-Les LNH peuvent être sous-classés en plusieurs entités de pronostic et de traitement très différents en fonction de critères:

• • cytologiques: taille des cellules (petite, moyenne ou grande), aspect des noyaux ou des cytoplasmes ;
  • histologiques: architecture diffuse ou nodulaire ;
  • phénotypiques: lymphomes B ou T/NK ;
  • génotypiques: Ex: translocations récurrentes pouvant être mises en évidences par des techniques de biologie moléculaire ou de cytogénétique.

2.2.Hémopathies lymphoïdes matures B

• • Les lymphomes B de la zone marginale, qu’ils soient ganglionnaires, ou extra- ganglionnaires, sont des proliférations de petits lymphocytes B matures.
    • Leur évolution est souvent indolente pendant de longues années. L’atteinte gastrique (lymphome du MALT de faible grade) est le plus souvent liée a une infection par Helicobacter Pylori.
  • Le lymphome de Burkitt: très agressif surtout observé chez l’enfant et l’adulte jeune, caractérisé par une prolifération intense de cellules B de taille moyenne contenant une translocation t(8 ;14) ou plus rarement t(2 ; 8) ou t(8 ;22), responsable d’une surexpression de l’oncogène MYC.
    • Malgré leur grande agressivité, ils répondent en général favorablement à une chimiothérapie lourde.

Lymphome de Burkitt

• • Proliférations plasmocytaires: La plus fréquente est le myélome multiple (ou maladie de Kahler), qui se manifeste souvent par une atteinte osseuse lytique et/ou par un pic d’immunoglobuline monoclonale.

2.3 – Maladie de Hodgkin (lymphome de Hodgkin)

-Affection tumorale du tissu lymphoïde,

• • Age: Sujets jeunes,
  • Diagnostic: sur la biopsie exérèse d’un ganglion lymphatique périphérique++.
  • Pronostic: Les traitements actuels permettent le plus souvent d’obtenir la guérison.

2.3.1. Aspect histologique général

-Prolifération de cellules malignes associées à un stroma riche en cellules inflammatoires (le granulome hodgkinien). La tumeur associe trois éléments:

• • les cellules de Reed-Sternberg, nécessaires au diagnostic, sont des cellules de grande taille, à noyaux multiple ou unique mais polylobé, monstrueux, dont la chromatine est abondante et irrégulièrement disposée, avec plusieurs volumineux nucléoles. Elles sont de nature lymphoïde B;
  • les cellules de Hodgkin: cellules tumorales de grande taille présentant des anomalies nucléaires moins marquées que les cellules de Sternberg;
  • le granulome hodgkinien: cellules normales, en proportion variée, associant des lymphocytes, des plasmocytes, des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, des fibroblastes, des histiocytes-macrophages. Les remaniements sont fréquents: sclérose nodulaire++.

3 – TUMEURS DES SYSTEMES N ERVEUX CENTRAL ET PERIPHERIQUE

3-1 – Tumeurs nerveuses périphériques

• • – Les schwannomes (ou neurinomes): proliférations bénignes des cellules de Schwann de la gaine des nerfs.
  • –Les neurofibromes: proliférations de cellules conjonctives de type
  • fibroblastique qui dissocient une structure nerveuse. Ils peuvent être sporadiques isolés ou multiples, compliquant une maladie de Recklinghausen (neurofibromatose de type I).
  • –Les tumeurs malignes sont les schwannomes malins ou « tumeurs malignes des gaines nerveuses périphériques».

-Toutes ces tumeurs nerveuses périphériques peuvent être rencontrées au cours de la maladie de Recklinghausen.

• • – Neuroblastomes périphériques

-Les tumeurs neuroblastiques périphériques sont les tumeurs solides les plus fréquentes de l’enfant, survenant à un âge moyen situé entre 2 et 3 ans. Elles sécrètent des catécholamines.

-Siège: Dérivées de cellules de la crête neurale, elles sont situées soit au niveau des ganglions sympathiques soit dans la médullosurrénale.

-Microscopie: prolifération de petites cellules rondes appelées neuroblastes, dont la différenciation est variable.

-Pronostic: Evolution spontanée habituellement agressive et très rapide avec extension métastatique et décès. Toutefois, un phénomène de différenciation vers un tissu mature (maturation) est parfois observé, spontanément ou surtout sous l’effet du traitement chimiothérapique.

-Le pronostic dépend de l’âge (plus favorable avant 18 mois), du stade, du statut de l’oncogène NMyc (plus favorable si cet oncogène n’est pas amplifié), et de critères histopronostiques (différenciation, taux de mitoses et de caryorrhexis).

• • – Tumeurs neuroectodermiques périphériques « Sarcome d’Ewing ».

3.2 – Tumeurs du système nerveux central

-Dans le groupe des tumeurs cérébrales primitives On distingue:

*Les tumeurs extra-parenchymateuses: développées à partir des méninges, appelées méningiomes. Ces tumeurs méningotheliales sont habituellement bénignes, rarement de comportement malin (méningiome malin).

*Les tumeurs intraparenchymateuses sont surtout développées à partir du tissu glial de soutien (astrocytes, oligodendrocytes) ou d’élèments péri- ou intraventriculaires (épendyme, plexus choroïde). Ces tumeurs gliales ou gliomes (astrocytome, oligodendrogliome, épendymome) ont un comportement évolutif très variable:

• • Tumeurs bien limitées avec comportement bénin (curables par exérèse ou traitement localisé);
  • Tumeurs mal limitées, infiltrantes et évoluent progressivement sur plusieurs années avec des récidives;
  • Tumeurs malignes agressives à croissance rapide, mortelle (glioblastome).

-Chez l’enfant, des tumeurs blastémateuses (neuro-ectodermiques) peuvent également être observées dans le système nerveux central, également regroupées sous le nom de PNET (Primitive neuroectodermal tumor): neuroblastome (hémisphérique), médulloblastome (cérébelleux).

4 – TUMEURS GERMINALES

4.1 – Notions générales

-Les tumeurs germinales se développent à partir de cellules germinales primordiales.

• • Siège: gonades mais peuvent aussi être localisées sur le trajet de migration des cellules germinales lors de l’embryogénèse, le long de l’axe médian du corps : la base du crane (surtout la région épiphysaire), le médiastin antérieur, le rétropéritoine et la région sacro-coccygienne.
  • Fréquence: Rares. Les tumeurs germinales malignes constituent plus de 95 % des tumeurs testiculaires mais seulement 1 % des tumeurs malignes chez l’homme. Sont plus rares chez la femme.
  • Age: patients jeunes
  • Clinique: Tumeurs détectées et suivies par des marqueurs sériques
  • Traitement: Tumeurs curables même au stade métastatique. En revanche, les tumeurs germinales bénignes (tératomes matures) sont beaucoup plus fréquentes chez la femme, dans l’ovaire.

-Les tumeurs germinales sont très variées dans leur différenciation morphologique, reproduisant des structures observables au cours de l’embryogénèse: séminomes (nappes de cellules ressemblant à des gonocytes primordiaux), carcinomes embryonnaires et tératomes (dérivés de structures embryonnaires), choriocarcinome et tumeur vitelline (dérivés de structures extra-embryonnaires).

4. 2 – Pratique clinique

*Tumeurs testiculaires

-Elles sont pour 50 % des séminomes et pour 50 % non séminomateuses:

• • les séminomes: pic de fréquence vers 30 ans et sont curables par chirurgie et radiothérapie;
  • les tumeurs germinales non séminomateuses: pic de fréquence à 20 ans, entrainent souvent une élévation de marqueurs sériques (alpha-foeto-protéine dans les tumeurs vitellines et beta-HCG dans les choriocarcinomes), curables par polychimiothérapies.

*Tumeurs germinales ovariennes

-Exceptionnellement malignes (séminomes ou tumeurs non séminomateuses).

-Par contre, on observe fréquemment dans l’ovaire des kystes dermoides (kystes emplis de sébum, de poils et cheveux) et des tératomes matures plus complexes qui sont des tumeurs germinales bénignes.

*Tumeurs germinales extragonadiques

-Toutes les variétés de tumeurs germinales peuvent être observées dans ces localisations. Les seminomes sont plus fréquents dans la glande pineale, les tératomes dans le rétropéritoine et le médiastin.

4. 3 – Classification histopathologique

4. 3. 1 – Séminome

-Egalement appelé dysgerminome (dans l’ovaire) ou germinome (en intracérébral). Présente une grande similitude morphologique avec les gonies (spermatogonies et ovogonies).

• • Macroscopie: tumeur solide bien limitée, blanc- beige.
  • Histologie: cellules rondes, monomorphes à cytoplasme clair ou éosinophile à noyau central et nucléole, associées a un stroma lymphocytaire (lymphocytesT) et histiocytaire.

-Les cellules tumorales expriment la phosphatase alcaline placentaire (PLAP) et le KIT (marqueurs des gonocytes primordiaux), détectables par immunohistochimie.

4. 3. 2 – Carcinome embryonnaire

-Il est forme de massifs de cellules embryonnaires à un stade très peu différencié.

4. 3. 3 – Tératomes

-Tumeurs germinales avec une différenciation somatique, reproduisant des tissus dérivés des 3 feuillets embryonnaires: ectoderme, endoderme et mésoderme.

• • Les tératomes matures: tumeurs bénignes, constituées entièrement de tissus adultes, matures. Ce sont les tumeurs germinales les plus fréquentes de l’ovaire (95 % des tumeurs germinales ovariennes), ou ils sont souvent dénommés « kyste dermoide ».

• • • Ils sont simples (kyste épidermique, kyste enteroide) ou complexes associant de multiples formations tissulaires mésenchymateuses et épithéliales plus ou moins organoïdes ou désordonnées (épiderme, annexes pilo-sébacées, cellules adipeuses, muscle lisse et strie, os, cartilage, épithélium respiratoire et digestif, tissu thyroïdien, dents…).
  • Les tératomes immatures sont des tumeurs malignes. Elles contiennent des tissus immatures, incomplètement différenciés, ressemblant à des tissus embryonnaires (surtout des structures neuroépithéliales et gliales).

4.3. 4 – Tumeur vitelline

-Tumeur maligne présente la morphologie du sinus endodermique (ou sac vitellin). Elle secrète d’ailleurs de l’alpha-foeto-protéine, qui peut être détectée dans le sérum (marqueur tumoral) et sur coupe histologique par immunohistochimie.

-Corps de Schiller Duval++

4.3. 5 – Choriocarcinome

-Tumeur germinale avec différenciation trophoblastique.

• • Macroscopie: tumeur solide trés hémorragique.
  • Histologie: il reproduit la structure du placenta avec des cellules cytotrophoblastiques et syncytiotrophoblastiques sécrétant la beta-HCG (détectée dans le sérum et sur coupe histologique).

4.3. 6 – Tumeurs germinales complexes

-Ces tumeurs sont hétérogènes macroscopiquement. Elles représentent une situation assez fréquente (40 % des cas environ). La tumeur comporte un mélange de différents types histologiques et on parle alors de tumeur germinale mixte ou complexe (ex: association de tératome immature et de tumeur vitelline).

5- TUMEURS DE BLASTEME

-Tumeurs constituées de cellules immatures semblables a celles dérivées de l’ébauche embryonnaire (blastème) d’un organe ou d’un tissu.

-Age: Enfance+++.

-Histologiquement: tumeurs reproduisant l’aspect d’un blastème et associent en général :

• • des zones blastémateuses indifférenciées, faites de nappes de « petites cellules rondes et bleues »;
  • des zones blastémateuses différenciées: la différenciation varie selon le type de blastème: elle peut être épithéliale (tubes rénaux primitifs dans un néphroblastome), neuronale (dans un neuroblastome) ou mésenchymateuse (différenciation musculaire dans certains néphroblastome ou médulloblastomes).

-Pronostic: Evolution rapide. Le pronostic dépend de l’âge et du stade de la maladie cancéreuse (métastases). Elles sont parfois capables de devenir «matures » spontanément ou surtout sous l’effet d’une chimiothérapie.

5.1.Rétinoblastome

-Cette tumeur peut etre sporadique ou heriditaire.Dans ce dernier cas elle est en relation avec la mutation familiale du gène Rb(retinoblastome ) et l’atteinte est souvent bilatérale. Il s’agit d’une tumeur à petites cellules » rondes et bleues » De type neuroectodermique qui se développe au niveau de la rétine.

-Traitement :énucléation du globe oculaire associée à la chimiothérapie et radiothérapie selon le bilan d’extension.

Aspect macroscopique  Histologie du Rétinoblastome

 

5.2. Néphroblastome

-Deuxième tumeur solide la plus fréquente de l‘enfant après les tumeurs neuroblastiques périphériques.

• • Age moyen de découverte : 3 ans
  • Clinique: syndrome de masse intra–abdominale.
  • Macro: Tumeur de taille variable, d‘aspect encéphaloide, remaniements NH. Micro: Prolifération de cellules de petite taille, immature associé à des structures  épithéliales
  • Traitement: Néphrectomie après chimiothérapie.
  • Pronostic: Métastases pulmonaires+++.

-Le néphroblastome est la deuxième tumeur solide la plus fréquente de l’enfant après les tumeurs neuroblastiques périphériques (voir ci-dessus). L’age moyen de découverte est d’environ 3 ans, souvent devant un syndrome de masse intra-abdominale. La presentation clinique est en règle générale suffisamment caricaturale (âge, tumeur de siège rénal) pour permettre d’entreprendre le traitement chimiothérapique sans confirmation anatomopathologique du diagnostic. L’examen anatomopathologique realise sur la pièce de néphrectomie après chimiothérapie confirmera le diagnostic a posteriori. Les métastases les plus fréquemment observées sont pulmonaires, nécessitant un suivi prolongé.

Néphroblastome

Tumeur encéphaloide occupant la totalité du rein

Prolifération de cellules rondes petite immature avec des structures épithéliales.