ENDOSCOPIE

 

INTRODUCTION

L’endoscopie digestive permet l’exploration du tube digestif, des voies biliaires et du pancréas, et autorise de plus en plus souvent un geste thérapeutique.
Les examens endoscopiques pratiqués sont :
􀀬 Endoscopie oeso-gastro-duodénale, aussi appelée endoscopie digestive haute ou gastroscopie.
􀀬 Coloscopie totale+/- avec iléoscopie.
􀀬 Entéroscopie double-ballon.
􀀬 Vidéo-capsule endoscopique.
􀀬 Echo-endoscopie.
􀀬 Cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE).

1. PRINCIPES GENERAUX

Avant une endoscopie, toujours penser à:
• Patient à jeun
• Consultation d’anesthésie préalable si examen programmé sous anesthésie générale.
• Bilan d’hémostase: plaquettes, TP, TCA (sauf pour une endoscopie oeso-gastro-duodénale simple).
• Arrêt des anti-agrégants plaquettaires NON SYSTEMATIQUE+++: seulement si geste à haut risque hémorragique (on ne les arrête PAS pour: biopsies simples, polypectomie de petite taille, sphinctérotomie endoscopique pour l’aspirine.
• Patient sous AVK: prévoir un relais par héparine si un geste est prévu
• Prévention de l’endocardite : non systématique, en fonction de la valvulopathie et du risque infectieux du geste (voir plus loin)
• Interrogatoire du patient pour recherche de facteurs de risque de maladie ou des signes cliniques évocateurs de Creutzfeldt-Jakob

2. ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODENALE:

gastroscopie

-PRINCIPE:
Explore l’oesophage, l’estomac, le duodénum Gusqu’au 2e duodénum) Introduction de l’endoscope par la bouche, insufflation d’air pour déplisser les parois digestives (entraînant ballonnements et éructations). L’examen ne permet pas un bon examen de la papille qui est située au bord interne du 2e duodénum (elle est mieux vue avec un duodénoscope : appareil à vision latérale)
-Conditions de réalisation :
Patient à jeun depuis 6 heures .Examen pratiqué après une anesthésie locale (anesthésie pharyngée à la Xylocaïne®) ou générale Si patient non à jeun (examen pratiqué en urgence, par exemple pour une hémorragie digestive) :

• Perfusion d’érythromycine IVL pour vider l’estomac
• Intubation préalable si troubles de la conscience car risque d’inhalation

-INTERETS:
Examen de référence pour le diagnostic des pathologies de la muqueuse oeso-gastroduodénale : oesophagite, varices oesophagiennes, cancers de l’estomac
et de l’oesophage, ulcère gastro-duodénal…
Permet la réalisation de biopsies (la pince à biopsie est introduite dans l’endoscope) et donc le diagnostic histologique de cancer du tube digestif haut.
Intérêt thérapeutique:
Traitement des varices oesophagiennes par ligature élastique
• Traitement de l’hémorragie digestive ulcéreuse (hémostase endoscopique)
• Ablation de tumeurs superficielles du tube digestif haut
• Mise en place de prothèses digestives en cas de sténose tumorale du tube digestif haut (prothèses oesophagiennes, duodénales)
• Dilatation de sténoses oesophagiennes bénignes

• Extraction de corps étrangers …

-COMPLICATIONS:

Rares en cas d’endoscopie diagnostique:
• Perforation oesophagienne (si oesophage pathologique++ : cancer, diverticule de Zenker … )
• Complications respiratoires (inhalation)
• Bactériémie (rare)
• Complications de l’anesthésie générale
• Risque de transmission d’agents infectieux : risque viral quasi nul, risque de transmission des prions inconnu ➔ interrogatoire préalable pour recherche de facteurs de risques ou de signes de maladie de Creutzfeldt-Jakob, séquestration de l’endoscope s’il a été utilisé chez un malade atteint Risque de complications surajoutées si endoscopie thérapeutique:
• Perforation : polypectomie, dilatation, pose de prothèse
• Hémorragie : polypectomie
• Bactériémie : risque augmenté pour tout geste

3. COLOSCOPIE

coloscopie

-PRINCIPE:
Explore l’ensemble du cadre colique et l’iléon terminal (qui est cathétérisé à travers la valvule iléo-crecale).
Introduction de l’endoscope par l’anus, insufflation d’air pour déplisser les parois digestives (entraînant souvent ballonnements
et douleurs)
Conditions de réalisation :
• Préparation préalable du colon par régime sans résidus 3 à 5 jours avant et lavage intestinal par PEG® (à boire la veille±
le matin avant l’examen).
• Examen réalisé le plus souvent sous anesthésie générale.
• Patient à jeun depuis 6 heures
• NB : on peut dans certains cas réaliser une coloscopie courte ou recto-sigmoïdoscopie pour explorer le rectum et le sigmoïde
pas besoin d’être à jeun car pas d’anesthésie générale, préparation par lavements
-INTERETS:
Diagnostique : dépistage des cancers et polypes du colon et du rectum ++, diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, recherche des causes
coliques d’hémorragie digestive basse (diverticules, angiodysplasie) Permet de réaliser des biopsies (d’une tumeur, d’une muqueuse pathologique … )
Intérêt thérapeutique:
• Ablation de polypes
• Traitement des sténoses tumorales coliques par mise en place de prothèses
• Dilatation de sténoses coliques (anastomotiques, inflammatoires)
• Hémostase endoscopique d’angiodysplasies …

-COMPLICATIONS:
Perforation : Risque de 0, 1 % pour une coloscopie diagnostique, augmenté si polypectomie ou autre geste (prothèse, dilatation)
-Hémorragie : si polypectomie
-Complications de l’anesthésie générale
-Complications infectieuses:
• Bactériémie (risque augmenté si geste)
• Risque de transmission d’agents infectieux : risque viral quasi-nul, risque de transmission des prions inconnu ➔ interrogatoire préalable pour recherche de facteurs de risque ou de signes de maladie de Creutzfeldt-Jakob, séquestration de l’endoscope s’il a été utilisé chez un malade atteint.

4. EXPLORATIONS DE L’INTESTIN GRELE:

-VIDEO-CAPSULE ENDOSCOPIQUE :
La vidéo-capsule mesure 2 x 1 cm, elle contient une batterie et une diode lumineuse et prend 2 photos/seconde.
Elle est ingérée après 8 heures de jeûne et éventuellement préparation intestinale par PEG®. L’examen est réalisé en ambulatoire sans anesthésie. Les images prises par la capsule sont transmises par le biais d’électrodes collées sur l’abdomen du patient à un boîtier porté par le patient (comme pour un Holter-ECG), puis les données du boîtier sont transférées sur un ordinateur et lues par le gastro-entérologue. La capsule est éliminée dans les selles et non récupérée.
Indications retenues:
• Hémorragie digestive sans cause retrouvée à l’endoscopie haute et la coloscopie (c’est alors maintenant l’examen de 1 ère intention dans cette situation)
• Anémie par carence martiale inexpliquée par le bilan endoscopique standard (incluant les biopsies duodénales)
• Maladie coeliaque réfractaire au régime sans gluten (recherche de lymphome du grêle)

Contre-indication : sténose du grêle+++ ➔ risque de rétention et occlusion

-ENTEROSCOPIE:
Examen de 2e intention pour explorer le grêle, après la vidéo-capsule. Réalisée sous anesthésie générale avec un entéroscope « à double ballon», qui permet de voir la totalité du grêle.
• Intérêt diagnostique: biopsies de tumeurs ou anomalies muqueuses du grêle vues en vidéo-capsule.
• Intérêt thérapeutique+++ : hémostase endoscopique d’angiodysplasies du grêle, ablation de polypes du grêle.
• Complications: perforation, hémorragie si polypectomie, complications infectieuses identiques à celles de la coloscopie et de l’endoscopie oeso-gastro-duodénale

-5. ECHO-ENDOSCOPIE :

ECHO-ENDOSCOPIE

-INTERETS:

Exploration de la voie biliaire principale: recherche de calcul, de tumeur
• Exploration du pancréas : recherche de tumeur, de signes et complications de la pancréatite chronique (examen de 2e intention)
• Exploration des tumeurs digestives : évaluation de l’envahissement pariétal (« T » de la classification TNM) et ganglionnaire( « N » de la classification TNM)
• Permet la réalisation de biopsies du pancréas, de ganglions médiastinaux et abdominaux.
• Permet le drainage des pseudo-kystes pancréatiques
-PRINCIPE:
Examen couplant endoscopie et échographie.
• L’écho-endoscope est un endoscope à l’extrémité duquel se trouve une sonde d’échographie avec un ballonnet qui se gonfle à l’eau pour transmettre les échos.
• L’appareil est amené dans le duodénum, comme pour une endoscopie haute standard, puis le ballonnet est gonflé et la sonde d’échographie mise en marche. On peut ainsi examiner la voie biliaire et la tête du pancréas à travers la paroi duodénale, le corps et la queue du pancréas à travers la paroi gastrique, le médiastin à travers la paroi de l’oesophage.

On peut également étudier les différentes couches de la paroi de l’oesophage, de l’estomac et du duodénum (muqueuse, musculeuse, séreuse).
• L’examen peut aussi être réalisé par voie basse pour étudier la paroi rectale et la région ana-périnéale.
• Des biopsies peuvent être réalisées grâce à une aiguille à biopsie introduite dans le canal opérateur de l’appareil.

Conditions de réalisation:
• Patient à jeun depuis 6 heures pour l’écho-endoscopie haute
• Lavements avant l’écho-endoscopie par voie basse
• Examen pratiqué sous anesthésie générale, sauf pour l’écho-endoscopie par voie basse qui est réalisée sans anesthésie.
-COMPLICATION:
Perforation rare
Complications de l’anesthésie générale
Complications infectieuses
• Bactériémie (risque augmenté si geste)
• Risque de transmission d’agents infectieux: risque viral quasi-nul, risque de transmission des prions inconnu ➔ interrogatoire préalable pour recherche de facteurs de risque de maladie de Creutzfeldt-Jakob, séquestration de l’endoscope s’il a été utilisé chez un malade atteint

🙂 Si biopsie pancréatique: risque d’hémorragie, de pancréatite aiguë

6. CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE:

 Cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique 

PRINCIPE
Examen endoscopique qui permet l’exploration par voie endoscopique des voies biliaires et du canal pancréatique principal (canal de Wirsung). Associe un abord endoscopique et un abord radiologique, il nécessite pour sa réalisation un amplificateur de brillance. L’endoscope est amené en face de la papille située sur le bord interne du deuxième duodénum. La voie biliaire principale et le canal de Wirsung sont opacifiés à l’aide d’un cathéter introduit dans le canal opérateur de l’endoscope, à travers la papille. Des images radiologiques peuvent ensuite être obtenues. Cet examen, à de rares exceptions, est réalisé dans un but thérapeutique uniquement, en raison de son caractère invasif. Pour le diagnostic des anomalies de la voie bilaire principale et des voies biliaires intrahépatiques, ainsi que des canaux pancréatiques, on préfère réaliser une cholangio IRM ou une Wirsungo IRM, moins ivasives. Après opacification des voies biliaires à visée diagnostique, on peut réaliser une sphinctérotomie endoscopique, ou section diathermique du sphincter commun biliopancréatique et du sphincter propre de la voie biliaire principale. Celle-ci permet d’obtenir un accès large au canal cholédoque et d’y introduire une anse à panier pour extraire des calculs, ou de mettre en place une prothèse biliaire.
-INTERETS:
Les principales indications de la CPRE sont :
Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (extraction des calculs à l’anse à panier ou à l’aide d’un ballon extracteur)
Traitement des sténoses tumorales des voies biliaires (compression de la VBP distale par une tumeur de la tête du pancréas, envahissement par un cholangiocarcinome des voies biliaires)
Plus rarement : traitement des sténoses du canal de Wirsung dans le cadre d’une pancréatite chronique calcifiante
-COMPLICATIONS:
La CPRE est un examen invasif. Ses complications propres sont:
• L’hémorragie sur les berges de la sphinctérotomie
• La pancréatite aiguë
• La perforation rétropéritonéale au moment de la sphinctérotomie
• L’angiocholite et la cholécystite aiguë si la vésicule biliaire a été opacifiée en cours d’examen
• Complications de l’anesthésie générale
• Complications infectieuses
• Bactériémie (risque augmenté si geste)
• Risque de transmission d’agents infectieux: identiques aux autres examens

 

7. PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE:

Elle est fonction du risque d’endocardite lié à la valvulopathie et du risque infectieux du geste endoscopique pratiqué.
Classification des patients à risque d’endocardite infectieuse selon l’AHA (American Heart Association):

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