LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
Pr MEGUENNI Lyes
Objectifs
- Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
- Identifier les situations d’urgence
- et planifier leur prise en charge.
I.Définition
C’est la nidation ectopique de l’oeuf en- dehors de la cavité utérine, le plus souvent au niveau tubaire, plus occasionnellement au niveau ovarien ou abdominal.
II.Localisations
Toutes les parties anatomiq de la trompe sont concernées :
- l’ampoule (75%),
- l’isthme (20%),
- l’infundibulum (3%),
- ovarienne (1%),
- abdominales (1%).
La plupart sont des grs tubaires. Les grs utérines anles sont rarissimes, inférieures à1%.
Il s’agit des grs cervicales, des grs angulaires ou cornuales dans les utérus malformés.
Elles sont responsables de rupture utérine avec pronostic vital engagé.
III.Facteurs de risque
- Les M.S.T., salpingites ou les endométrites : les G.E.U sont 6 fois
+ fréq. Le Chlamydiae trachomatis est le germe le + fréq.
- DIU : le risque de GEU est multiplié par 3.
- ATCD de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie).
- Altération de la paroi tubaire: endométriose, TBC, bilharziose,.
- La fécondation in-vitro et le transfert d’embryons.
- la pilule microprogestative, la pilule du lendemain, les inducteurs de l’ovulation.
- Le tabac.
IV.Diagnostic positif
- Il s’agit d’une femme en période d’activité génitale présentant une aménorrhée secondaire (les règles peuvent être à la date normale, mais présentent habituellement des anomalies d’abondance ou de durée).
- En général, elle présente des métrorragies peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres.
- rarement des signes sympathiques de grossesse car le diagnostic de grossesse est précoce,
- Les douleurs sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales dans une des deux fosses iliaques.
- Ces douleurs peuvent êtrepermanentes, mais parfoisaccompagnées de paroxysmes douloureux.
- On recherche par l’interrogatoire des facteurs de risque.
V.L’examen gynécologique retrouve :
- Un col congestif de grossesse,
- utérus gravide (le plus souvent de taille normale), moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grs,
- Parfois une masse unilatérale, latéro-utérine de texture molle, mal limitée et sensible au toucher
- Au N du cul de sac de Douglas, le TV peut entraîner une vive douleur témoignant de la présence de sang dans le Douglas,
- Une douleur à la mobilisation utérine.
Dans ce contexte, la co-existence de troubles des règles, de métrorragies, de douleurs pelviennes même minimes chez une femme jeune, doit faire évoquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux examens de première intention :
- Le dosage des bêta-HCG:
Les bêta-HCG sont présentes dans la circulation sanguine 11 jours après l’ovulation. La positivité permet d’affirmer l’existence d’une grossesse.
- L’échographie pelvienne:
Le principal signe de GEU est un signe indirect : l’existence d’une vacuité utérine.
- Théoriquement, lorsque le terme est > 5.S.A. et /ou le taux de bêta-HCG est
> à 1500UI/l, le sac gestationnel doit être visible à l’échographie dans l’utérus, s’il s’agit d’une grossesse intra-utérine.
- La vacuité utérine associée à un taux de bêta-HCG > 1500 doit fortement faire évoquer l’existence d’une GEU,
Les autres signes sont :
Un épanchement liquidien dans le Douglas ( épanchement de sang).
Une formation latéro-utérine hétérogène correspondant à un hématosalpinx ou la visualisation directe du sac ovulaire à la G.E.U.
Cette image est retrouvée du côté où la douleur est dominante et dans plus de 90% des cas du côté du corps jaune.
VI.Conduite pratique
Le traitement a pour objectifs:
- Arrêter le saignement,
- Supprimer la GEU avant qu’elle ne détruise totalement la trompe et n’entraîne des lésions plus importantes des pédicules tubaires,
- Préserver la fertilité, Limiter le risque de récidive,
- Limiter la morbidité thérapeutique.
A.Chirurgie
- La coeliochirurgie avec ablation de la trompe (salpingectomie, chirurgie radicale) ou ouverture de la trompe (salpingotomie) et aspiration de la GEU (chirurgie conservatrice).
- La coelioscopie permettra dans le même temps de réaliser : le diagnostic, de faire un bilan lésionnel tubaire et de traiter la patiente,
- La laparotomie avec les mêmes gestes.
B.Trt médical
Le Méthotrexate le plus utilisé dans le traitement de la GEU. Il s’agit d’un cytostatique. Ses indications sont:
- les cas de GEU où l’hémodynamique et Ht sont stables,
- lorsque le G.E.U est peu évolutive,
- lorsqu’il existe des adhérences pelviennes importantes,
- lorsque la patiente est obèse ou multi-opérée,
IM,4injections(J0,J2,J4,J6)
Les dosages de bêta-HCG devront être surveillés jusqu’à négativation ( Le taux d’échec est d’environ 10 à 20%).
Indications et C.I du trt medicale
- Indications:
- hCG < 1 000 mUI/ml ;
- GEU pauci ou asymptomatique ;
- GEU non visible à l’échographie
- C.I:
Aucune
Indications et C.I du trt chirugicale
- Indications:
- hémodynamique instable ;
- hCG > 10 000 mUI/ml ;
- hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ;
- contre-indication au traitement médical ;
- impossibilité d’un suivi ambulatoire
- Contre indications:
- contre-indication à l’anesthésie ;
- patiente multi-opérée ;
- antécédents chirurgicaux pelviens importants ;
- obésité morbide
Abstention thérapeutique
Recommandée si les conditions du trt medical sont réunies,avec décroissance du taux de hCG à 48h .
VII.Points essentiels
La GEU reste la 1ère cause de mort maternelle 1er T.
Le diagnostic évoqué de principe en cas de Dlrs associées à des métrorragies chez une femme en période d’activité génitale.
Les facteurs de risques ont ceux des salpingites et des anomalies hormonales spontanées ou iatrogènes.
Le diagnostic repose sur le trépied : clinique, échographie et dosage des beta- HCG. En cas de vacuité utérine associée à un taux de Beta-HCG > 1500 UI/l, la probabilité de GEU est importante.
Le trt est avant tout chirurgical par coelioscopie.
Dans des formes précoces, on peut envisager un traitement par Méthotrexate sous conditions d’une surveillance prolongée du taux de B HCG.
La grossesse extra-utérine est fréquente dans la ou les circonstances suivantes :
- Antécédent de stérilité
- Antécédent de salpingite
- Antécédent d’avortement spontané du deuxième trimestre
- Contraception par oestro-progestatif normo-dosé
- Contraception par stérilet
Devant une suspiscion de GEU que faut il faire?
- Reconvoquer la patiente quinze jours plus tard pour nouvel examen
- Faire une coelioscopie
- Demander un dosage de ß-HCG et une échographie
- L’opérer immédiatement
- Aucune de ces propositions n’est correcte
Le site d’implantation de la GRS ectopique le plus fréquent est
- Le pavillon tubaire
- L’ovaire
- La portion isthmique de la trompe
- L’ampoule tubaire
- La portion interstitielle de la trompe
Une femme jeune présente des métrorragies d’installation récente. L’examen retrouve une masse latéro-utérine douloureuse de volume modéré.
Quel élément vous permet pratiquement d’éliminer une GEU en activité ?
- Absence de retard de règles
- Kyste de l’ovaire connu
- Test de grossesse standard négatif
- Existence d’un stérilet en place
- Taux de ß-H.C.G. plasmatique inférieur à 5 milli-unités/ml Les causes de GEU sont:
Parmi les propositions suivantes concernant la GEU, laquelle est fausse ?
- Elle survient plus souvent chez une femme traitée pour stérilité tubaire
- Elle est favorisée par la prise de pilules contraceptives oestro-progestatives
- Une échographie pelvienne normale ne suffit pas à éliminer le diagnostic
- Un taux plasmatique d’H.C.G. bêta inférieur à 5 Ul suffit pour éliminer le diagnostic
- Les grossesses tubaires isthmiques exposent le plus au risque de rupture cataclysmiques
L’examen de certitude en matière de GEU avant rupture est:
- L’échographie
- La coelioscopie
- L’hystéroscopie
- La colposcopie
- La radiographie