H.Mouterfi

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ONCLOGIE GENERALE

INTRODUCTION

L’oncologie : est la science des tumeurs (onco = masse ou tumeur)

Homéostasie tissulaire Equilibre cellulaire qui est réalisé par un système de contrôle élaboré en régulant :

-le développement embryonnaire et la croissance de l’individu

-le remplacement continuel des cellules

-réparation des plaies et les réactions de défense contre une agression

-l’élimination des cellules altérées ou modifiées

(Par des anomalies chromosomiques ; infections virales ou vieillissement)

Origine de la tumeur

Modification des gènes qui régulent la division, la croissance et la mort cellulaire →Déséquilibre de l’homéostasie

→augmentation de la prolifération et / ou diminution de la mort cellulaire → tumeur macroscopiquement visible

DEFINITION :

L’ancienne définition d’une tumeur Toute augmentation localisée du volume déformant un organe ou une partie du corps
-Les formes microscopiques de la tumeur :

1-collection liquidienne collectée dans une cavitée préformée 2-tuméfaction d’origine inflammatoire

3-dysembryoplasie = désordre d’origine embryologique 4-hypertrophie d’origine dystrophique (goitre)
La définition actuelle d’une tumeur Restrictive et repose sur la notion d’homéostasie tissulaire :

Tumeur = néoplasie = néoplasme = prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant +/- au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire) ayant tendance à

persister et à croitre témoignant de son autonomie biologique.

CLASSIFICATION :

Fondée sur : – organe et /ou tissu d’origine

-type histologique (la cellule normale dont la tumeur semble dériver)

-degré de malignité (bénin ou malin)

 Classification OMS

Basée sur les critères

histologiques communs
En pratique en fonction de l’organe dont elle dérive puis en fonction son type histologique (la cellule)
Diagnostic :Fondé sur l’histologie ; mais + en + souvent fait appel à d’autres techniques telle que

l’immunohistochimie ; cytogénétique et technique de biologie moléculaire.
But de l’examen anapathologique :-Etablir le type de la tumeur + le grade histologique + stade de la tumeur

-Evaluer le pronostic + déterminer le trt le plus approprié pour le malade
La différence entre les tumeurs:–Exemples de l’évolution : carcinome basocellulaire de la peau ne donne pas de métastases par contre un mélanome malin très agressif et donne rapidement des métastases.

–exemples des caractères :

≥carcinome dérivé de l’épiderme continue à synthétiser des filaments intermédiaires de kératine.

≥mélanome continue généralement à produire de la mélanine .

NOMENCLATURE :

Nom d’une tumeur = racine + suffixe + adjectif

Racine = différenciation

Adéno Glandulaire Lipo Adipocytes
Rhabdomyo Musculaire striée Angio Cellules endothéliales
Leiomyo Musculaire lisse Chondro Cartilagineuse

Suffixe :

Suffixe La signification Les exemples
Ome Tumeur bénigne -rhabdomyome ; leiomyome

Exceptions : lymphome , mélanome sont des tumeurs malignes
Matose Tumeurs multiples + diffuses Lipomatose ; angiomatose ; leiomatose …..
Carcinome Tumeur maligne épithéliale Adénocarcinome
Sarcome Tumeur maligne conjonctive Rhabdomyosarcome
Blastome Tumeur embryonnaire Rétinoblastome ; neuroblastome ou néphroblastome .

Voir les tableaux

CARACTERES D’UNE TUMEUR :

1-tendance à persister et à croitre Même après la disparition du stimulus qui lui a donné naissance

→ prolifération biologiquement autonome indéfinie
2-Ressemblant +/- au tissu normal Ressemblance (cyto et archi) au tissu normal adulte ou embryonnaire

→ notion de différenciation tumorale.

Plus la fonction et la structure tumorales se rapprochent de lafonction et de la structure du tissu normal, plus la tumeur est dite différenciée.
3-prolifération cellulaire excessive 4-succession d’évenements génitiques
–Le clone :

un ensemble de cellules dérivées d’une seule cellule initiale.

Une tumeur est dite poly- oligo- ou monoclonale selon qu’elle se développe à partir de plusieurs, quelques ou une seule ç anormale.

-généralement monoclonale → néoplasie homogene ,

par ex : dans la leucémie myloide chronique toutes les cellules leucémiques ont le chromosome de Philadelphie (translocation entre les bras longs des ch22/9) pour un même patient.

Mais la lésion diffère d’un patient leucémique à un autre.

–Macroscopiquement :

elle forme une saillie à la surface d’un revetement ou une masse dans un parenchyme :

  • verrue vulgaire (=papillome cutané) →peau
  • leiomyome utérin (=fibromes utérins) → myometre (tumeurs bénignes ↑↑)
 Au cours du processus tumoral et pendant plusieurs années, le génome des cellules tumorales acquièrent :

-des alleles mutants de proto-oncogenes

-genes supresseurs de tumeur

-genes controlant directement ou indirectement l’intégrité de ADN
5- autonome : Elle continue à progresser quand les stimuli qui l’ont occasionné disparaissent.
Cancers expérimentaux Cancers professionnels
Par ex qui sont obtenus en badigeonnant l’oreille d’un lapin avec du goudron vont continuer à se développer même après l’arrêt de l’application du goudron. -cancer de la vessie→ exposition à l’aniline

-mésothéliomes (=cancer des séreuses ) → à l’amiante

-cancer des ramoneurs → à la suie
6- perte des relations normales avec les différents tissus
Tumeur bénigne → adénofibrome du sein Tumeur maligne →carcinome du sein
-nodule plein, encapsulé,

refoulant le parenchyme mammaire

-A l’histologie :

prolifération irrégulière de canaux galactophoriques sans tissu palléal (TC lache )

 -mal limité et infiltrant

-A l’histologie :

structure canalaires et acineuses anarchiques faites de cellules malignes,

sans cellules myoépithéliales, sans tissu palléal. Il possede son propre stroma .

Remarque : La conséquence des anomalies génétiques est l’acquisition de nouvelles propriétés, dont :

  • la capacité de générer leurs propres signaux mitogènes ;
  • de résister aux signaux externes d’inhibition de la croissance ;
  • de proliférer sans limite (immortalisation) ;
  • d’infiltrer les tissus adjacents ;
  • de constituer une néo-vascularisation (angiogénèse)

COMPOSITION D’UNE TUMEUR :

1-cellules tumorales 2-tissu de soutien (= stroma tumoral )
Ç prolifératives anormales -Cellules (ne presentent pas les anomalies génétiques des cellules tumorales)

-Substance extra-cellulaire (dans laquelle est située la vascularisation tumorale)

TYPES HISTOLOGIQUES DES TUMEURS :

-Les tumeurs sont classées selon des critères histologiques commun selon l’OMS ce qui permet un diagnostic anatomopathologique de toute tumeur

-Au sein d’un même organe, les différents types histologiques de tumeur peuvent avoir une évolutivité particulière, un mode d’extension préférentiel et une réponse variable suivant les traitements :

-dans un meme organe ; on peut avoir un développement histologique prépondérant (95% des cancers du sein =

adénocarcinome) . comme il peut s’y développer d’autres types histologiques (lymphome ; angiosarcome ) et qui nécessitera un trt radicalement différent
-il y a des tumeurs héréditairement transmissibles et d’autres qui sont professionnelles (amiante → mésothéliome)
-pour les tumeurs découverts à un stade métastasique ; l’organe primitif n’est pas identifiable

→ classées uniquement de leur type histologique.

DIFFERENCIATION D’UNE TUMEUR :

Le tissu tumoral tend à reproduire la structure et la fonction du tissu normal :

T . bien différenciée T. peu différenciée T.métaplasique T. indifférenciée ou anaplasique
Le + souvent ;

elle ressemble nettement

et de façon homogène au tissu normal

 La ressemblance est lointaine ou focale C rare, remplacé par un tissu différent Perte des caractères de différenciation cellulaire sans retour à l’état cellulaire primaire

Exemples :

→ Quelques sarcomes hautement di érenciés et leurs caractéristiques :

Fibrosarcomes Produisent du collagène Chondrosarcomes Produisent la substance fondamentale du cartilage
Ostéosarcomes Produisent l’ostéoide Liposarcomes Contiennent des vacuoles lipidiques
CCI (carcinome canalaire infiltrant) du sein
Bien différencié Moyennement différencié Peu différencié
Formations glandulaires +++ Formations glandulaires ++ Formations glandulaires + ou – absentes
La T. métaplasique La T. anaplasique
Epithélium bronchique : cylindrique cilié

Tumeur bronchique → tissu glandulaire ou malpighien

 Carcinome indifférencié = tumeur à différenciation épithéliale dont il est impossible de préciser la

différenciation épithéliale ou malpighienne .

DISTINCTION ENTRE UNE TUMEUR BENIGNE / MALIGNE *o*

Caracteres Tumeur bénigne Tumeur maligne
Evolutifs Localisation -Localisée

-Jamais de métastase

 –métastase : développement des tumeurs dans d’autres visceres (sans continuité avec le primitif) régionale et à distance = dissémination

(surtout par voie sanguine et lymphatique )
Croissance -Lente, mais peut atteindre un volume important Rapide
Ablation Chirurgicale

complete

 -exérèse facile et limitée qu’à la tumeur (tissu tumoral est bien limité)

-Elle ne récidive pas

 -Exérèse complète difficile

-Elle récidive
Evolution -Généralement favorable (conservation de l’état G)

-mais elles peuvent engendrer des complications graves voir mortelle en raison de leur siège

(cerveau) ou de désordres métaboliques

 – souvent des manifestations systémiques (AEG

+ fièvre)

-En l’absence de trt ; se fait spontanément vers

la mort
Exemples -méningiome du trou occipital :

peut être mortel en provoquant un engagement du tronc cérébral à travers l’orifice occipital

–adénome parathyroïdien : hyperparathyroïdie avec hypercalcémie ,

parfois fatale
Macro Limites -bien limitée ; circonscrite

-bien séparée du tissu avoisinant et même parfois entourée par une capsule (coque faite deTC)

 -mal limitée ; contours irréguliers

-non encapsulée

-foyer de nécrose + hémorragie sont habituels
Histo Tissu tumoral -A presque la même structure que le tissu initial (tumeur différenciée) +/- différencié (différenciation variable ↑) et quand il est différencié ;

il caricature le tissu initial
Les cellules -Structure normale,

-pas d’anomalies cyto-nucléaires importantes,

-l’index mitotique (nb de cellules en mitose) faible,

-pas de mitose anormale

 -Structure anormale (caractères de malignité)

-Mitose anormale
Tissu voisin -pas d’envahissement

-sont refoulés mais non détruits = tumeur expansive

 -envahissent et détruisent l’organe initial et les

organes voisins = extension locale
Remarque :

-certaines tumeurs malignes/ bénignes conservent les capacités fonctionnelles de leurs cellules normales d’origine

→tumeur endocrine sécrétant une hormone.

-pour certains cancers, la notion de différenciation devrait être complétée par celle de maturation

→kératinisation pour un cancer épidermoide

LIMITES DE DISTINCTION ENTRE MALIN / BENIN : 

Progression tumorale Tumeur d’agressivité locale Tumeur à malignité locale
=continum entre des T.malignes Et bénignes

due à l’acquisition progressive par la tumeur d’un phénotype de malignité, d’anomalies chromosomiques et

géniques en nombre croissant.

 Caractère bénin mais infiltration des tissus avoisinants (extension locale)

+ tendance à la récidive (difficulté de l’exérèse)

 -Tumeur à caractères histo et macro malins mais l’agressivité est locale.

-Des fois les critères histo / macro ne permettent pas d’affirmer la malignité et que la survenue de la métastase qui le

permet.
-Adénome colique + adénocarcinome colique

-polype colorectal

…etc.

 Fibromatoses malignité réduite :

-Epithélioma basocellulaire de la peau

-Carcinoïde (tumeur endocrine) de l’appendice

difficile d’affirmer la malignité :

-Tumeur endocrine bien différenciée

-Leiomyomateuse (T.des muscles lisses ) du TD

EVALUATION DU PRONOSTIC D’UN CANCER :

la classification et d’autres parametres permettent d’évaluer le potentiel évolutif et alors le pronostic :

1.le grade

se fonde sur :

défini différemment pour chaque nécrose

1-Le score de scarff-Bloom-Richardson :

Les adénocarcinomes mammaires prennent en compte 3 variables : différenciation glandulaire + atypies + nombres de mitose (compté sur 10 champs au fort grossissement)

2-score de Gleason

→ adénocarcinomes prostatiques

2.stade

-Classification TNM :

T→ taille de la tumeur et / ou son extension N→ dissiménation aux ganglions locaux M→presence / absence de metastase

RE : la taille en mm pour les organes pleins et l’infiltration des tuniques de la paroi pour les organes creux
lettre (C = évaluation clinique

ou P = par pathologiste après chirurgie

ou Y = post thérapeutique ; chemio radio )

+ T/N/M

+ chiffre

(de 0 = absent

à 4 = max ou X = impossibilité de précision)

+ lettre (précision supplémentaire)

Ce score permet de déterminer le stade

 Adénocarcinome colique pT4a N1b MX :

le pathologiste a détecté une infiltration tumorale de la séreuse et de 2 ou 3 ganglions,

mais ignore s’il existe des métastases à distance.

→Adénocarcinome colique :

T3N0M0 = stade IIA /T3N1aM0 = stade IIIB

→carcinome gastrique :

  • Stade I précoce = intramuqueux et sous muqueux

→taux de survie à 5 ans = 70-90% des cas

→taux de survie à 5 ans = 10%

Le stade pathologique est le + rigoureux
-Après la résection chirurgicale → évaluation de la qualité de résection : R

R0 = exérèse complète

R1 = envahissement microscopique des limites R2 = envahissement macroscopique des limites

 YP T0N1

→ Résection après radiothérapie

→ il n existe plus de tumeur primitive identifiable (T0) et envahissement d un seul ganglion local. (N1)

3.marqueurs pronostics

Identifié par les différentes méthodes (IHC / cryométrie en flux / FISH / biologie moléculaire) Permet de préciser le pronostic ou prévoir la reponse au trt.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DES TUMEURS :

Collaboration au sein de l’équipe médicale :

Données cliniques + radiologiques + biologiques + anatomopathologique = diagnostic définitif

  1. clinique : douleurs , saignements , déformation ….
  2. biologique : FNS , bilan hormonal , bilan phospho-calcique
  3. radiologique : TLT , échographie , mammographie , TDM , IRM
  4. anatomopathologique : a pour but de préciser :

→ le type histologique → son aggressivité + son pronostic → sa capacité à répondre à des trt

DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE :

Prélevement :

Conditions : -Echantillon de bonne qualité (representatif le plus que possible de la tumeur )

-n’a pas subi d’altération lors du prelevement ou du transport

-une bonne fixation

-associé au donné clinique

Selon : -le patient (son etat général ; les antécédents .. )

-les hypotheses diagnostiques et les possibilités thérapeutiques

Types Cytologiques Ex : frottis cutanéo-muqueux , aspiration bronchique , cytoponction des organes profonds

NON invasif ; permet d’avoir un diagnostic d’orientation et même parfois de décider la thérapeutique
Biopsie par

endoscopie

 PEU invasif ; résultat fiable qui permet souvent d’avoir un diagnostic et

d’entreprendre un traitement
B. des organes

profonds

 C’est une alternative pour les organes pleins Ex : nodule hépatique ou pancréatique
Prélévements chirurgicaux Les PLUS invasifs : il y a qui sont pour but diagnostique (de petite taille → biopsie ganglionnaire ou médiastinale) et d’autres thérapeutiques (fournissent

le + d’infos→ex : iléocolectomie en cas d’adénocarcinome colique )

Le diagnostique morphologique :

1.L’examen cytologique :

Coloration : MGG, papanicolaou , ……

But : chercher une conservation des structures spécialisées à chaque cellule (vacuoles ; cils ..)

2.L’examen histologique :

–coloration HES : base du diagnostic (type histologique, grade, stade, limite)

–techniques supplémentaires : préciser ou confirmer le diagnostic

–colorations histochimiques : préciser des particularités des cellules tumorales

La tumeur La secretion La coloration
Nature glandulaire (adénome / adénocarcinome) Mucus PAS + bleu alcian
Mélanome Mélanine Fantana
Liposarcome Graisses neutres Huile rouge
But : chercher esk il y a un agencement cellulaire

3.MET

But : permet de mettre en évidence les structures spécialisées à chaque cellule tumorale :

Dosmoses +tonofilaments Carcinome épidermoide Corps de Weibel-Palade Les angiosarcomes
Microvillosités , cils Adénocarcinomes Myofilaments Sarcomes musculaires
Neurogranules T. endocrine Mélanosomes Mélanomes

4.Immun histochimie :

But : nature des tumeurs peu différenciées et l’origine primitive des métastases

Types d’AC

Contre des filaments

de cytosquelette

 F. de cytokératine Les cellules épithéliales
F. de vimentine Les cellules conjonctives
F. de desmine Les cellules musculaires
Neurofilaments Les cellules nerveuses
Contre

les marqueurs de surface

 Antigene CD20 LB
Antigène épithélial de mb Cellules épithéliales
NCAM Cellules nerveuses
Contre

les marqueurs cytoplasmiques

 Mucine Adénocarcinome
Chromogranine Cellules neuro-endocrines
HMB 45 Mélanocytes
Thyroglobuline Thyroide

Dans le cancer du sein : l’expression des récepteurs hormonaux renseigne sur la réponse à un trt anti-hormonal$ (ex : la surexpression de Her2 renseigne sur la réponse à une thérapie ciblée)

5.La biologie moléculaire

Pratiquée sur : -des coupes histologiques (hybridation in situ )

-ou après extraction de l’un des constituants moléculaire du tissu

But :

-diagnostique et thérapeutique

-théranostique (prévoir la réponse à une thérapie ciblée )

-diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer

Altérations génitiques

Apparaissent successivement lors de la croissance d’une tumeur.

Certaines sont récurrentes (le meme type d’anomalie survient avec fréquence élevée dans un type tumoral donné )

Réarrangements chromosomiques -Assez fréquentes dans les lymphomes ,les sarcomes, les T pédiatriques
Lymphomes

(la translocation transforme un proto-oncogene

en oncogene)

 t(8.14) (8.2)/(8.22) = T du 8 avec l un des 3 chromosomes qui codent pour les Ig → L.de Burkitt t(2.5) → L . anaplasique
Sarcomes T(X.18)→ synovialosarcome
Autres altérations chromosomiques -anomalies de nombre (hyperploidie)

-anomalie de structure (isochromosome 17q dans les médulloblastome)

-à un stade avancé, elles peuvent etre très complexes et différentes d’une cellule à une autre →sous clones
Amplification génique -le gene c-myc neuroblastome valeur pronostique
-le gene HER2 carcinome mammaire et gastrique pronostique et théranostique
Instabilité

génétique

 Dans les adénocarcinomes colorectaux ; elle est due à un défaut de reparation de l’ADN

qui est soit héréditaire (syndrome de lynch) ou acquis (formes sporadiques)
Mutation d’un

gène

 -elle peut etre spécifique d’une tumeur

Ex : gene KIT → tumeurs stromales digestives
Clonalité d’une tumeur -lymphome : peut etre due à un réarrangement clonal des gènes codants pour les Ig ou pour les récepteurs des LT.

-chez les femmes : peut etre due à une inactivation clonale du chromosome X

PSEUDO-TUMEURS :

La notion de Tumeur englobe : néoplasie (vraies tumeurs & pseudo-tumeurs ( non néoplasiques)

Type Définition Exemples
Inflammato ires / -le botryomycome :tissu de granulation trop important, faisant saillie à la surface de la peau ou des muqueuses

–le granulome à corps étranger : peut former des masses indurées

–la chéloïde : cicatrice cutanée avec sclérose excessive
Dystrophiq ues Dystrophie =

altération tissulaire causée par des modifications de l’environnement tissulaire (apport en O2, en métabolites…)

 Maladie de Reclus = mastose fibrokystique du sein :

-A la palpation : présence de masse indurée

-A l’histo :

fibrose + distensions kystiques des canaux

galactophores + plages d’hyperplasie épithéliale
Hyperplasique s Hyperplasie =

multiplication cellulaire sous l’action des stimuli divers et qui cesse quand les stimuli qui l’a occasionné disparaissent.

elle peut aboutir à une excroissance ou à une masse pseudo-tumorale.

 Hyperplasie adénomyomateuse de la prostate : (affection banale du sujet agé ; due probablement à un déséquilibre hormonal)

-A l’histo :

hyperplasie nodulaire glandulaire et fibro-musculaire.
Dysplasiques Dysplasie au sens strict du terme : malformation congénitale mais souvent utilisé pour désigner des lésions intra-épithéliales acquises précancéreuses –hamartome :

mélange anormal des tissus normalment présents dans l’organe où ils sont trouvés

Ex : hamartome pulmonaire =

formation où se juxtaposent du tissu adipeux, carilagineux , mus lisse , des fentes à revêtement bronchique ou alvéolaire

–kystes vestigiales : (reliquats embryonnaires)

Ex : kyste du canal thyréoglosse

(entre la pointe du V lingual et l’isthme de la thyroide ) qui peut donner un cancer thyroidien

Rq : les noevi mélanocytaires

(=taches pigmentées congénitales ) peuvent donner des mélanomes malins.

Relations entre pseudo-tumeurs et néoplasie :

P.T.inflammatoire P.T.dystrophique
Certaines inflammations chroniques prédisposent au cancer : -Le cancer peut coexister avec une mastose fibrokystique du sein ;

il est alors + difficile à diagnostiquer

-comme elle peut exceptionnellement se cancériser.
cervicite cancer du col utérin
Infl chronique intestinale ou colique (rectocolite ulcéreuse

et maladie du Crhon)

 cancer du colon
Infl chronique post-radique cancer cutané
P.T. hyperplasique P.T. dysplasique
-le diagnostic différentiel entre les 2 est difficile

-l’hyperplasie peut précéder la néoplasie (par ex : la glandulaire)

 -la différence avec la néoplasie est mal définie.

Ex : les angiomes sont souvent considérés comme des hamartomes plutôt que des néoplasies vrais des vaisseaux.

Rq :

Des maladies rares familiales et héréditaires associent des dysplasies, des hyperplasies et des néoplasies bénignes ou malignes

Ex : la neurofibromatose de Von Recklinghausen

(phacomatose = anomalie congénitale du développement d’un ou de plusieurs feuillets embryonnaires)

Conception du cours : B.I (Just Ikram)

Source : Diapo Pr.Chaher +L ivre d’anatomie pathologique générale (livre vert)

Réorganisation : H.Mouterfi

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