PROCESSUS CANCEREUX
INTRODUCTION
L’histoire naturelle du cancer :
1- la transformation cancéreuse d’une cellule 2-l’expansion clonale de la cellule cancéreuse
3-la croissance de la masse tumorale qui devient cliniquement détectable 4-invasion locale et locorégionale du tissu cancéreux
5-dissémination à distance = métastase
L’origine de cette progression tumorale ↑
Modifications génétiques progressives qui entrainent des modifications du clone initial.
Ces clones variant formés d’une même tumeur ont des comportements prolifératifs +invasifs + antigéniques + métastasiques + sensibilité à la chimiothérapie hétérogènes
→notion d’hétérogénéité génétique et phénotypique des tumeurs.
I-ETAPE PRECANCEREUSE
Etat précancéreux
Etat clinique associé à un risque élevé de survenue de cancer. (ex : polypose colique, xéroderma pigmentosum )
Permet de déterminer des populations à risque pour un cancer donné
Lésion précancéreuse
Anomalies histopathologiques détectables avant l’apparition d’un cancer.
La dysplasie :
| Définition: Anomalies génétiques → troubles acquis de la maturation et la croissance cellulaire→ certaines lésions
précancéreuses. |
|
Localisation : Que dans les épithéliums (col utérin, voies urinaires, glandes mammaires, tube digestif …..) |
| Evolution: -Elles peuvent inconstamment et dans un délai très variable de se transformer en cellules cancéreuses.
–comment ? par accumulation d’autres anomalies génétiques |
| =/= :Le terme ‘’dysplasie’’ peut désigner aussi :
-une anomalie résultante d’un trouble du développement d’un tissu, d’un organe ou d’une partie de l’organisme (ex : dysplasie rénale, dysplasie dentaire …. ) -certaines maladies constitutionnelles (ex : dysplasie fibreuse des os ) |
II-PHASE INITIALE DU CANCER (on prend comme model : les carcinomes)
Rappel :
–le carcinome = tumeur maligne qui se développe dans l’épithélium (voir le 1 er cour)
–l’épithélium = cellules jointives reposant sur une membrane basale qui les sépare du tissu conjonctif vasculaire = chorion
Remarque : la phase initiale = phase avant l’invasion = phase strictement intra-épithéliale en 2 étapes : ↓
1-Les dysplasies :
Etats de survenu des dysplasies
| au cours d’un état inflammatoire chronique | -gastrite chronique à hélicobacter pylori,
-endobrachy-oesophage par reflux acide chronique |
| au cours d’infections virales | – condylome papillomavirus du col utérin |
| dans les tumeurs bénignes | -adénome du colon |
Caractère microscopique
| Tissulaire
-augmentation de la densité cellulaire -diminution de la différenciation cellulaire -anomalies de la polarité cellulaire1 -désorganisation de l’épithélium |
Cellulaire
-augmentation du nombre de mitose -augmentation du rapport nucléocytoplasmique -anisocytose2 et anisocaryose3 |
l’état dysplasique peut être diagnostiqué par l’examen anatomopathologique (cytologique ou histo) |
Les grades de la dysplasie
Ces lésions microscopiques sont +/- intenses et étendues → préciser le grade par le pathologiste → évaluer le pronostic et guider l’attitude thérapeutique.
-Règle : + la dysplasie est marquée → + le risque de transformation en cancer à +/- court terme est élevé
-Les terminologies pour qualifier les grades de la dysplasie :
-dysplasie légère ; modérée ou sévère. -néoplasie intraépithéliale (NIE) de degrés I, II, III
-dysplasie de bas grade et de haut grade.
1 Résulte de la distribution asymétrique de complexes moléculaires ou de structures cellulaires tels que les centrioles
2 Différence de taille des différents éléments d’une population cellulaire
3 Inégalité de taille des noyaux au sein d’une population cellulaire homogène.
2-Le carcinome in situ (CIS) = cancer au stade 0 = cancer intra épithélial
Définition
Prolifération des cellules épithéliales qui ne franchissent pas la membrane basale de l’épithélium
→ Pas d’envahissement du tissu conjonctif = non invasif + pas de stroma cancéreux + pas de métastase
Localisation : (Comme celle des dysplasies) ;
-col utérin + peau+ sein (carcinome intra canalaire des canaux galactophores )
–autres muqueuses malpighiennes (levre , bouche , œsophage , larynx , bronches après métaplasie malpighienne )
+ urothelium (vessie surtout )
–muqueuses digestives : (surtout à partir des adénomes, parfois aussi en muqueuse plane : par exemple une métaplasie intestinale gastrique ou du bas œsophage (endobrachyoesophage))
Diagnostic
Histologique : biopsie ou pièce opératoire
Le but principal :
Confirmer l’intégrité de la membrane basale et absence de l’envahissement cancéreux du tissu conjonctif Sa distinction de la dysplasie sévère est difficile ou impossible,
Mais en pratique n’a pas d’intérêt parce qu’ils ont la même attitude thérapeutique.
Evolution
- Regression spontanée
- Peut rester non invasif plusieurs années
- L’évolution spontanée en un carcinome invasif (+frq)
Le schéma évolutif (dysplasie → CIS → carcinome invasif) est très frq mais non applicable à tous les carcinomes.
Dépistage
Très important pour le pronostic (car à ce stade aucune métastase n’est constituée)
Traitement : Local et curatif : la destruction ou l’ablation de ce tissu anormal suffit à guérir .
Le diagnostic différentiel :
| =/= | Le carcinome micro-invasif | Cancers précoces |
| Définition | Envahissement des cellules cancéreuses dans la partie
superficielle du chorion sous-jacent |
Envahissement des cellules cancéreuses limité à la muqueuse ou à la muqueuse et la sous muqueuse reconnu dans les cancers digestifs et principalement de l’estomac. |
| Diagnostic | Examen histologique (biopsie ou pièce opératoire)
mais pas sur un examen cytologique (en dehors de signes indirects) |
|
| Pronostic | Ont un meilleur pronostic que les cancers ayant atteint les couches profondes de l’organe ou de la paroi
digestive |
|
L’étude des phases initiales du cancer est basée sur :
L’expérimentation animale
Action des virus oncogènes, des produits chimiques……
L’observation en pathologie humaine de certains types de cancers :
Transformation maligne de certaines lésions précancéreuses
III-PHASE LOCALE DU CANCER = INVASION = envahissement du tissu conjonctif :
1.Caractéristiques : Processus actif et complexe
2.Principe : Acquisition par certaines cellules tumorales de nouvelles propriétés biologiques
3.Stroma :
S’élabore lors de cette phase parce qu’il est indispensable à la croissance tumorale dès qu’elle dépasse 1 à 2 mm de diamètre
4.Mécanismes tissulaires
La masse tumorale détruit les tissus normaux… les remplace progressivement → s’étend progressivement et envahit les différents constituants de l’organe de proche en proche, cette propagation est à la base du ‘’staging’’ (détermination du stade d’une maladie cancéreuse)
| Dans un organe plein (rein, foie) | Dans un organe creux (tube digestif ) |
| Elle forme une masse | Elle envahit successivement les différents plans de la paroi
Ex : le colon : la muqueuse → la sous muqueuse → la musculeuse → la séreuse. |
| 5. Mécanismes Cellulaires | modulation de l’ancrage à la matrice extracellulaire :
–Modulation de l’expression des molécules d’adhésion → diminution des jonctions intercellulaire des cellules tumorale et expression de la laminine pour s’attacher à la membrane basale –ça dépend du : degré de la différenciation des cellules tumorales ≥ on voit une dédifférenciation des cellules qui se trouvent au niveau du front de l’invasion et qui est probablement contrôlée par des interactions tumeur-micro environnement péri-tumorale . |
| dégradation de la matrice extracellulaire :
Enzymes protéolytiques tels que les collagénases (soit sécrétés par les cellules tumorales Et/ou secrétés par les cellules du stroma (fibroblastes) stimulées par des facteurs solubles sécrétés par les cellules tumorales) → dégradation de la membrane basale et la matrice extracellulaire. |
|
| migration des cellules cancéreuses :
Accumulation des microfilaments sous la membrane → formation des pseudopodes → mobilisation Facteurs : autocrines de mobilité + chimiotactiques (cytokines + facteurs de croissance + produits de dégradation de la matrice extracellulaire ) |
6-Voies préférentielles d’invasion
–Les voies de moindre résistance :
Les espaces conjonctifs lâches, les espaces péri-nerveux, capillaires lymphatiques et sanguins, parois veineuses
–RE : les cellules cancéreuses peuvent se disperser de façon isolée dans le tissu conjonctif à distance de la masse tumorale principale et être à l’origine des récidives locales.
7-Diagnostic :
L’examen précise le stade d’extension TNM qui est spécifique à chaque organe
IV-LA PHASE GENERALE DU CANCER = LA METASTASE :
1. Définition
-Du grec metastasis = déplacement : Des foyers cancéreux secondaires développés à distance de la tumeur primitive dont la croissance est autonome et indépendante et la nature est la même.
-Ils font toute la gravité de la maladie cancéreuse : + le cancer est disséminé + il difficile à éradiquer.
-Une très faible proportion des cellules tumorales circulantes (qui échappent au système de défense de l’organisme) est capable de former une métastase.
| 2. Moment de leur
apparition |
1–révélatrice d’une tumeur primitive inconnue et asymptomatique
(ex: métastase cérébrale symptomatique d’un mélanome cutané non diagnostiqué) |
| 2-synchrones= contemporaines de la tumeur primitive ;
elles sont découvertes soit par les symptômes cliniques ou par le bilan d’extension. |
|
| 3-métachrones :
au cours de l’évolution très tardivement (parfois + de 10 ans) d’un cancer traité (la tumeur primitive est éradiquée par la thérapeutique) |
3.Mécanismes cellulaires
1.l’interaction avec la matrice extracellulaire (faite ↑)
2.l’intravasion :
| Définition | le passage des cellules tumorales dans le courant sanguin ou lymphatique. |
| VS | -soit en sein de la tumeur (les vs induits par l’angiogenèse qui sont très perméables )
-soit en périphérie (dans les petits vs lymphatiques) |
| la survie dans la circulation | ≥ elles ne se prolifèrent pas
≥elles s’agrégèrent pour résister aux agressions → elles peuvent se bloquer dans les petits capillaires et réalisent des emboles. ≥interagissent avec le système immunitaire (LTC/NK) qui dégrade une grande partie d’entre elles. ≥interagissent avec les plaquettes → agrégation plaquettaire → les protège des agressions mécaniques, les isole des LTC et favorise leur adhésion aux parois vasculaires |
3.extravasion : Par un mécanisme semblable à celui des leucocytes dans les sites inflammatoire en faisant intervenir des molécules d’adhésion
4.invasion d’un nouveau territoire par les cellules qui ont quitté la circulation :
| caractéristiques | mécanisme complexe actif limitant et peu de cellules y parviennent |
| conditions | un écosystème favorable est indispensable à leur survie et à leur prolifération :
≥molécules d’adhésion leur permettant de s’ancrer dans le tissu ≥facteurs de croissance sécrétés par le milieu ≥s’échapper à la réponse immunitaire anti-tumorale du nouveau site colonisé ≥néo vascularisation (stroma) pour les amas de plus de 3 mm . |
| Le devenir | -la majorité meurent par apoptose
-certaines restent en dormance (pas de prolifération, pas d’apoptose) -d’autres donnent des micro-métastases indétectables. -une minorité donnera naissance à des métastases actives détectables |
4.Evolution
-elle peut être très rapide ou au contraire lente et indolente.
-leur régression spontanée est exceptionnelle .
5.La sélection cellulaire :
Différences entre les métastases
1-la fréquence : varie selon :
a-les individus
b-le type de prolifération, par exemple :
-il n’y a jamais de métastase de gliomes (SNC)
-les métastases des carcinomes cutanés sont rares
-les métastases des mélanomes et certains carcinomes bronchiques sont frequentes.
2-le délai d’apparition peut être même + que 5 ans après la primitive
Mécanismes de ces différences
1-mécanismes génétiques
-la métastase est un caractère acquis par mutation et/ou réarrangement chromosomique
-les gènes impliqués sont mal connus (H-RAS = gène inducteur semble souvent impliqué)
2-mécanismes immunologiques
La défense anti-tumorale est assurée essentiellement par les LTC
3-pertes cellulaires
Peuvent être le fait d’une :
-maturation ; différenciation
-mort cellulaire (hypoxie , apoptose)
-arrêt de prolifération (passage en phase G0)
6.Différentes voies de migration à distance du foyer primitif : dépend du type tumoral :
| Voie | 1-Lymphatique | 2-Sanguine = hématogène |
| Type
tumoral |
Les carcinomes (surtout le cancer du sein, de la thyroïde, du
col utérin), les mélanomes, et même parfois les sarcomes |
Carcinomes (moins fréquente que
l’autre voie)+ mélanomes + sarcomes |
| Mecanisme | Invasion (passage dans le tissu conjonctif) → voie lymphatique
→ ganglion sentinelle (1er relais ganglionnaire selon le drainage normal de la région atteinte) → les autres ganglions de proche en proche tout au Lang du canal thoracique → ganglion du toiser (sus-claviculaire gauche) = dernier relais ganglionnaire → circulation générale → métastase viscérale |
-soit après passage par la voie lymphatique, soit directement après effraction de la paroi vasculaire → circulation générale → les organes qui filtrent plus du sang |
| Remarques | –Lymphangite carcinomateuse = dissémination abondante et diffuse de cellules malignes dans les capillaires lymphatiques d’un organe entier (souvent le poumon) →obstruction
–le ganglion sentinelle du sein = g.axillaire –le ganglion sentinelle de la thyroide = g. réccurentiel |
Elle est + facile si :
-les vaisseaux du stroma ont une paroi mince -il existe des lacunes vasculaires bordées de cellules tumorales (sarcomes ) |
| 3-autres voies | séreuses (péritoine, plevre) , organes creux (à travers les vs de la paroi) ,le long des trajets de ponction , bronches, voies urinaires , canaux bilaires , canal rachidien(LCR ≥tumeurs nerveuses) ,
cavité articulaire, le long des nerfs (cancers biliaires)… : lorsque la tumeur s’étend jusqu’à cette cavité (ex : extension péritonéale d’un carcinome ovarien) |
|
7-Plus de détails à propos de l’extension hématogene :
Types : dépend du type de drainage veineux de l’organe atteint et du 1er filtre capillaire à travers lequel passe le sang en aval (rapports anatomiques) :
| 1-cave | Les cellules drainées par le cave supérieur (sein) ou inferieur (utérus , rein , veines sus-hép)
atteignent le poumon après le reste de l’organisme |
| 2-porte | Cancer digestif (colon,estomac) → veine porte → métastases hépatiques
→ métastases pulmonaire ou d’autres organes |
| 3-pulmonaire | Cancer broncho-pulmonaire → veines pulmonaires → cœur gauche → la circulation générale
→ métastases ubiquitaires |
Aspect macroscopique métastase / tumeur primitive :
=/= Entre métastase / tumeur primitive dans le poumon-foie :
-Métastase ≥ masses tumorales multiples blanchâtres arrondies et homogènes .
-tumeur primitive ≥ masse tumorale unique.
Diagnostic
-Siege + donnés cliniques + donnés d’imagerie + examen anatomopathologique (de certitude)
-ex de diagnostic moléculaire :
- Expression de TTF-1 par un adénocarcinome pulmonaire → probablement primitif
- Expression de PSA par une métastase osseuse → origine primitive prostatique
Exemple : Chez un adulte, les tumeurs primitives osseuses sont moins fréquentes que les métastases osseuses
Aspect macroscopique métastases :
| Organe | Origine | Aspect | Evolution |
| foie | -Cancer digestif →voie porte
-Cancer uro-génital ; du poumon, du sein , mélanome , sarcome de tous sièges →art. Hépatique |
Aspect ‘’ombiliqué’’=
remaniement nécrotiques et kystisation = Nodules multiples blanchâtres ; à centre nécrosé, entrainant une hépatomégalie |
Au stade terminal, il peut être entièrement tumoral. |
| poumon | Cancer du Sein, tube digestif, bronches, rein, thyroïde, sarcomes de tous sieges … | –Le + svnt :
multiples nodules dans les 2 poumons : ‘’lacher de ballons’’ = miliaires (ressemble à la tuberculeuse) ou une lymphangite cancéreuse. –rarement : masse unique intra-parenchymateuse pulmonaire ou intra / péri bronchique simulant un cancer broncho-pulmonaire primitif |
|
| Cerveau | Cancer du sein,
broncho-pulmonaire, digestif ou mélanome |
Nodules unique ou multiples | |
| Os | Cancer du sein, broncho-pul , rein , thyroide , prostate → envahissement des capillaires de
la moelle osseuse |
Multiples nodules qui s’observent partout dans le squelette et souvent dans le rachis | ostéolytiques (+frq) (détruisent l’os →fracture pathologique) ,osteo-
condensantes ou mixtes |
| -les sièges préférentiels sont les organes filtres : le foie , le poumon et les ganglions .
-les métastases ganglionnaires sont les plus fréquentes en particulier pour les carcinomes. -la plupart des cancers vont donner des métastases d’abord au poumon. -la métastase dans : la surrénale, le cerveau, le rein, la peau, l’ovaire.. sont les moins frequentes -la métastase dans : le sein, la thyroide , la rate et l’utérus sont rares . |
|||
Aspect microscopique metastase / tumeur primitive :
| =/= Entre métastase / tumeur primitive : | 1-Identique | Elle permet de reconnaitre la primitive |
| 2-Plus mature (rare, surtout après radiothérapie) | ||
| 3- Moins différencié ou dédifférencié | C’est difficile de reconnaitre la primitive,
il faut passer à l’HC ou l’IHC …. |
|
| La découverte | -peut être au cours de la surveillance évolutive d’une tumeur connue ou révélatrice d’un cancer, et dans ce cas ; la localisation et l’analyse histologique peuvent orienter la recherche de la tumeur
primitive dont l’identification est utile pour le choix thérapeutique (++immunochimie, les ex en haut ↑) |
|
8-Localisation préférentielle des métastases en fonction des tumeurs primitives :
| Tumeur primitive | Métastase | Tumeur primitive | Métastase |
| broncho-pulmonaire | Foie, encéphale, os, surrénale, peau | sein | Os, poumon , plèvre , foie ,
péritoine |
| colon-estomac | Foie, péritoine, l’ovaire (tumeur de krukenberg), ganglion sus claviculaire
(ganglion du troisier) |
prostate | Os |
| Thyroïde | Os ; poumon | Rein | Os, poumon |
L’HISTOIRE DU CANCER DE L’EXOCOL UTERIN :
| La dysplasie | -Les cellules en division ne se cantonnent pas à la couche basale comme l’état normal
-Le processus de différenciation de la couche basale vers la surface est perturbé (les cellules se détachent à un stade anormalement précoce et peuvent présenter des anomalies cytonucléaires ) |
| CIS | -L’épithélium de l’exo col utérin sur tout son épaisseur comporte des caractères de malignité (pléomorphisme, activité mitotique anormale)
-Les cellules anormales sont cantonnées au coté épithéliale de la basale sans rupture de la basale -le cancer peut s’étendre à l’épithélium endocervical toujours en respectant la basale (sans invasion). -dans ce stade, la destruction ou l’ablation du tissu normal suffit à la guérison |
| Propagation | –locorégionale : la paroi du col → le cul de sac vaginal → corps de l’utérus
–générale |
| Dépistage | -l’examen cytopathologique FCV (coloration papanicalaou) :
moyen simple et les faux négatifs sont rares -tout frottis suspect doit être complété d’une biopsie du col utérin sous colposcopie |
| Diagnostic | IMPORTANT parce que sans trt 20-30% des CIS évoluent après une dizaine d’années environ vers des
cancers invasifs qui sont + difficile à traiter. |
| Traitement | Ne peut être entrepris qu’après un diagnostic histologique |
Conception du cours : B.I (Just Ikram)
Source : Diapo Pr.Chaher +L ivre d’anatomie pathologique générale (livre vert)
Réorganisation : H.Mouterfi