H.Mouterfi

TUMEURS NON EPITHELIALES (1)

TUMEURS CONJONCTIVES = TUMEURS MESENCHYMATEUSES

Classification

-Repose sur le tissu formé par la tumeur (différenciation) et non sur la cellule de son origine (histogénèse)

-chaque type est devisé en : T. Bénigne, maligne, pour certains : de malignité intermédiaire.

-elle a été modifiée grâce aux techniques de l’IHC et la cytogénétique, elle repose sur les critères suivants : Anatomoclinique + morphologie + IHC et/ou l’ultrastructure + anomalies chromosomiques

Types

T. bénignes plus fréquentes

ne métastasent pas mais elles peuvent récidiver localement si l’exérèse est incomplète

-Aspect : de petite taille, superficielles, absence de nécrose ; d’atypie cyto-nucléaire, mitose rare

T. malignes

= sarcomes

Rares (1% des cancers)

évolution rapide avec extension locale et métastases précoces par voie hématogène

Diagnostic

-Si elle est peu différenciée, c’est difficile d’en préciser la nature (utilité de l IHC, biologie moléculaire, ME)

-pour certains (ex : leiomyosarcomes) le diagnostic repose sur l’index mitotique

Facteurs pronostiques

1-Le type histologique

2-La taille de la tumeur

3-La localisation (superficielle/ profonde)

4-L’état des limites de la résection chirurgicale

5- le grade histopronostique :

-pour les sarcomes mous→ comporte 3 grades de malignité

-il repose sur 3 paramètres →le degré de di érenciation + l’activité mitotique + proportion du tissu nécrosé (l’anisocytose n’a pas de valeur pronostique)

Tumeurs de tissu fibreux (fibroblastiques ou myofibroblastiques) :

caractère commun : prolifération de fibroblastes (vimentine+) → différenciation fibrohistiocytaire (CD68+) ou myofibroblastique (actine+)

Type :

1-Fibromes :

Nature Bénigne Evolution Lente Constitution fibroblastes + fibres de collagène en faisceaux
Siege n’importe où dans le tissu conjonctif commun mais s’observe surtout dans la peau + voies aériennes

supérieurs (fosses nasales, rhinopharynx) où ils souvent très vascularisés.

Exemple le fibrome mou = Molluscum pendulum = tumeur bénigne molle

Siege : cutanée, le plus souvent au niveau du cou, du thorax et des aisselles,

aspect : elle est parfois pédiculée

2-Fibromatoses = proliférations fibroblastiques de malignité locale

Nature : fibroblastique multifocale, origine : l’aponévrose, l’évolution : évolutives envahissent et détruisent les muscles, elles peuvent récidiver, taille : peut-être volumineuse, nature : morphologiquement bénignes mal limitée,

pronostic : elles nécessitent une exérèse chirurgicale large

la maladie de dupuytren fibromatose nodulaire rétractile de l’aponévrose palmaire.

Siege : souvent bilatérale, peut être aussi plantaire ou génitale.

la fibromatose desmoide (desmos = tendon) or : les muscles de la paroi abdominale. Siege : intra ou extra abdominal.

constitution : fibroblastique + myofibroblastique +collagène hyalinisé abondant. évolution : souvent mal limitées et envahit les tissus avoisinants, son exérèse soit si possible être large pour éviter les récidives locales mais elle est souvent difficile.

3-Dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand :

Nature : cutané, frq : rare, aspect : nodulaire mal limitée CD34+

4-Fibrosarcome :

Nature : maligne, constitution : purement fibroblastique, siège : membre + tronc, évolution : récidive locale + métastases à distance. (RE : dans les formes bien différenciées, la frontière avec un fibrome envahissant est imprécise), diagnostic : difficile

T.Benignes T.malignes
Tumeurs adipeuse : (fréquentes) Lipomes

Loc : superficielle,

terrain : après 45 ans

Macro : bien limité, homogène, flasque, jaunâtre

Micro : =adipocytes ressemblant au tissu adipeux mature

Liposarcomes

Loc : tissus mous

Types : bien différencié, dédifférencié, myxoide …

→bien di érenciée :

Macro : bien limité. micro : parfois pluri nodulaires

Evolution : croissance lente, exérèse complète difficile voire impossible. Les récidives locales sont frq.

Génétique : t (12.16) (q13.p11) est décrite

→peu di érenciée : haut grade de malignité + agressive + taux métastasique élevé

Tumeurs musculaires tumeurs des muscles lisses Léiomyome → fréquente

-période : péri ou post ménopausique,

– type : bien différenciée

-siège : myomètre, paroi digestive ou vasculaire

-ex : corps utérin +++ (fibrome utérin) :

Macro : nodules multiples, circonscrits, énucléables

Micro : cellules néoplasiques (ressemblent au FML + en faisceaux +activité mitotique faible)

+ stroma (fibres de collagène + vs à propre paroi)

trt : des fois hystérectomie

(à cause de leur nb, taille, nécrobiose ou les métrorragies)

Léiomyosarcome

-terrain : électivement chez l’adulte

-siège : peau, viscères creux (+++l’utérus, digestif)

-macro : formations nodulaires + remaniements nécrotiques et hémorragiques

-micro : cellules musculaires atypiques, ressemblent à des cellules musculaires lisses, irrégulières + nyx pléomorphes + mitoses

tumeurs des muscles striés Rhabdomyome → rare

Les cardiaques sont souvent associés à la sclérose tubéreuse de Bourneville

Rhabdomyosarcome

-type : +/- différencié

-terrain : chez l’enfant + que l’adulte

-siège : ++ les cavités céphaliques (orbite, nez, sinus, oreille) Ou la sphère uro-génitale (vessie, prostate, vagin, cordon spermatique), plus rarement : muscles proximaux des mbs

-macro : mal limitée, volumineuse, adhérent aux muscles

-section : fasciculée + remaniements nécrotico- hémorragiques

-micro : prolifération mal limitée, fusocellulaire, avec des cellules volumineuses à cytoplasme acidophile à noyaux volumineux et multiples.la vascularisation est abondante par des lacunes sanguines

-diagnostic : par la mise en évidence des myofibrilles

-pronostic : mauvais ≥ il faut une exérèse large et précoce

Tumeur mésothéliale :

les bénignes pleurales viscérales (fibromes) sont rares
les malignes : Siege +++pleuraux, rarement péritonéaux ou péricardiques
Micro -Prolifération papillaire pariétale → atteinte de tous les feuillets avec formation de nodules et masses multiples

-Cette prolifération est souvent biphasique, faite de cellules fusiformes et de fentes épithéliales.

Macro Plèvre épaissie et infiltrée
Cause : exposition à l’amiante (asbestose) évolution : rapidement fatale diagnostic : par IHC

Tumeurs vasculaires :

a-angiomes (bénin) = VS néoformés + tissu conjonctif

Type 1-Hémangiome (VS sanguins) : selon le type histologique ↓ 2-Lymphangiome → chez l’enfant
H. capillaires H. caverneux Vs lymphatiques (à paroi fine et des cavités de taille très variée remplies de lymphe) + ébauches imparfaites de ganglion lymphatique + troncs veineux anormaux
Composition Prolifération des petites capillaires du derme → Juxtaposition des capillaires ayant ou non une lumière centrale ou se trouvent des hématies Juxtaposition de larges cavités kystiques remplies de sang, séparées par des lames de

collagène +/- épaisses, bordées par des cellules endothéliales.

Siege ++ peau et les muqueuses Peau, foie (la TB du foie la + frq) , muscles

(langue)

Cervico-médiastinal unilatéral, plancher de la bouche, rarement

mésentérique

+ 2 types : plans (taches de vin mal limitées),

nodulaires (plus profonds)

Le +souvent est de découvert fortuite
Remarque Les angiomatoses : hémangiomes multiples caractérise divers syndromes.
3-hémangiopéricytome : développé à partir des péricytes

b-angiosarcomes (malin) : souvent non différenciées.

Siege ++ peau et les tissus mous, parfois les viscères (foie)
Formes anatomo cliniques -Syndrome de Stewart-Treves -Sarcome de Kaposi
Un angiosarcome qui se développe sur un lymphœdème chronique du bras

-Terrain : les patientes opérées d’un cancer du sein

-origine : HHV8

-Micro : prolifération des cellules fusiformes, creusées de fentes vasculaires séparées par

du collagène parsemée de macrophage surchargés en hémosidérine.

-Hémangioendothélium malin 1-non endémique 2-endémique africaine
Il touche les tissus mous + os + viscères unique dermique multiples cutanéomuqueuses et viscérales
Sujet âgé Sujet jeune + VIH + SIDA
Evolution lente Evolution rapide (+ agressif)

c-les angiomatoses (angiomes multiples) : = ces sont des phacomatoses

L’angiomatose Siege
Ang. Diffuse héréditaire de Rendu Osler Peau + muqueuses + viscères
La maladie de Von Hippel-Lindeau Rétine + cervelet + viscères
Ang. de Struge Weber Peau + méninges

Tumeur stromale digestive = GIST :

Siege +++ estomac + intestin grêle cause Activation et expression de l’oncogène KIT
Origine Cellule de Cajal (responsable du péristaltisme) Autre -le pronostic reste incertain après examen histopathologique -traitement : la thérapie ciblée

L’histiocytofibrome malin = MFHla tumeur des tissus mous la + frq , issu des histiocytes du tissu conjonctif commun

Tumeur de différenciation incertaine : →++ les synovialosarcomes

Origine Ne se développe pas aux dépens d’un revêtement synovial. C’est une tumeur des tissus mous profonds des membres.
Micro Prolifération diphasique, avec une composition conjonctive et épithéliale Diagnostic T(X.18)

Tumeurs du squelette :

T. bénignes T. maligne
Tumeur ostéoformatrice
ostéome ostéoide ostéoblastome
L’aspect histopathologique :

ostéoblastes sans atypie + ostéogénèse immature + stroma richement

vascularisé

Présentation radio clinique :

lésion de petite taille, peu évolutive, symptomatologie douloureuse

Présentation radio clinique :

expansif volumineux peut être pris à tort pour une tumeur maligne.

Ostéosarcome (la +frq des malignes de l’os)

-Terrain : l’adolescence lors de la croissance des membres (métaphyse des os longs) ; +++garçons

– siège : membre inferieur pré du genou (ext inferieur du fémur et supérieur du tibia) .chez le sujet âgé sur une lésion préexistent (maladie de Paget)

-Constitution : ostéoblastes atypiques produisant un os immature, élaborent la substance ostéoide (sarcome ostéogène)

-l’évolution : rapide, détruit l’os préexistant et infiltre les parties molles, métastases pulmonaires fréquentes.

Tumeur cartilagineuse

Les bénins respectent l’os préexistants, par contre les chondrosarcomes détruisent l’os et infiltrent les parties molles.

Osteochondrome= exostose ostéogénique

la plus fréquente des lésions osseuses

const :

En dehors : coiffe cartilagineuse (aspect proche du cartilage de croissance) En dedans : tissu osseux trabéculaire

Chondrosarcomes

-frq : rare chez l’adulte, frq chez l’âgé

-le siège : les os plats des ceintures

-évolution : lente

-const : nodules cartilagineux de grande taille renferment des chonrocytes avec atypie

-grade :

Bas grade → extension locale

Haut grade ou grade intermédiaire → métastase pulmonaire

Chondrome

plusieurs nodules cartilagineux, de petite taille, renferment des chondrocytes sans atypie.

L’exostose / chondromatose multiple ont un risque de malignité

→exérèse complète et surveillance

Chordomes

-frq : rares

-or : reliquats de la notochorde

-siège : rachis ++ (en particulier : sacrum + région sphéno-occipitale)

-pronostic : mauvais, croissance lente + extension locale ≥ exérèse complète difficile

Sarcome d’Ewing

-siège : tous les os (petits, plats, vertèbres) ; intramédullaire lytique, infiltrant la corticale.

-micro : peu différenciée, à petites cellules rondes

-diagnostic : contient le glycogène (PAS+) + Ag Mic2 + t (11.22)

-RE : la tumeur neuroectodermique périphérique (PNET) = sarcome d’Ewing + même tumeur de siège extra-osseux (plus rare)

HEMOPATHIES LYMPHOIDES


Classification

selon l’OMS : proliférations des précurseurs lymphoïdes (B ou T), les lymphomes B/T + maladie de Hodgkin

les lymphomes malins en 2 groupes = maladie de Hodgkin + lymphomes non Hodgkinien (LNH)

-les LNH en plusieurs entités de pronostic et de traitement très différent en fonction de critères :

cytologiques : taille des cellules (petite, moyenne et grande), aspect des noyaux et des cytoplasmes

histologique : architecture diffuse ou nodulaire

phénotypique : lymphome B ou T/NK

génotypique : translocations récurrentes (mises en évidence par la biologie moléculaire/ cytogénétique)

Siege -Ganglionnaire ou extra-ganglionnaire (ex : lymphomes développés à partir des MALT)

-sous forme leucémique (leucémie lymphoblastique) ou tumorale (lymphome lymphoblastique)

Macro Les lymphomes ≥ ‘’chair de poisson’’ : blanc nacré, luisant, homogène.

Prélèvement Tissulaire (adénopathie ou lésion tumorale≥ tube digestif, poumon …)

+ Biopsie lors d’un bilan d’extension (ostéomédullaire, hépatique.)

+ Plus rarement liquidien (épanchement pleural, ascite, LCR…)

Diagnostic IHC ≥ préciser l’origine ou le phénotype

1-Lymphomes malins :

a-les LM non hodgkiniens :

Origine LT ou LB, ou rarement les histiocytes, plus que 80% sont de type B (les cellules secrètent des Ig monoclonales)

Siege -1 ou plusieurs ganglions → s’étend à d’autres groupes ganglionnaires, la rate et à la moelle osseuse.

-les extra ganglionnaires sont moins fréquents :

→à partir d’autres organes lymphoïdes (rate, thymus, moelle osseuse, amygdale, MALT)

→à partir de la peau

Micro Aspect morphologique des LB ou LT à différents stades de leur maturation

Diagnostic : Les cellules conservent les antigènes spécifiques des LT/LB identifiables à l’IHC

Pronostic Dépend de la nature des cellules (LB/LT), de la taille des ç , du degré d’extension et des signes généraux
LM immatures LM matures
A grandes cellules blastiques → plus agressifs et de haut grade de malignité, ils peuvent guérir sous

chimiothérapie intensive

A petites cellules → évolution lente et faible malignité, ils peuvent subir une transformation

blastique en cours d’évolution

-certains se caractérisent par une dissémination précoce, une conversion leucémique est possible

Exemples :

Hémopathie lymphoïde mature B :

les lymphomes B de la zone marginale Micro : -Prolifération de PETITS lymphocytes B matures

Evolution : -Indolente pendant de longues années

Ex : -L’atteinte gastrique (lymphome MALT de faible grade) est le plus souvent liée à une infection par Helicobacter pylori

le lymphome de Burkitt Age Enfant + adulte jeune
Micro Prolifération intense des LB de taille MOYENNE
Génétique LB contiennent des translocations t (8.14), plus rarement t (2.8) ou t (8.22)

≥surexpression de l’oncogène myc

Pronostic Très agressifs mais répondent favorablement à une chimiothérapie lourde
Myélome multiple

= LM plasmocytaire

= maladie de Kahler

Micro : -Morphologie similaire à celle des plasmocytes (cytoplasme abondant + ny excentré + chromatine motté

Signes : -Clinique : atteinte osseuse lytique

et/ou paraclinique : pic d’Ig monoclonale (kappa ou lambda)

Diagnostic : -l’examen histologique de routine sert de base aux classifications sinon : L’immunophénotypage par IHC est réservé à un faible pourcentage de cas peu différencié

LM ganglionnaire :

Macro Le ganglion est augmenté de volume, sa tranche de section est homogène blanchâtre

Micro Nappes diffuses ou folliculaires de cellules lymphoïdes qui détruisent l’architecture normale du ganglion et la capsule

Diagnostic -étude cytologique : des appositions du ganglion frais (avant de le fixer dans le formol) ≥ baser sur la morphologie cellulaire (taille, forme, ny, chromatine, nucléole…)

-étude histologique : biopsie soigneuse de la totalité du ganglion → xation adéquate + bonne technique histologique + colorations (HE, Giemsa, sel d’argent) sont indisponsables

-l’IHC : réservée pour près de 10% des cas peu différenciés

b-les LM Hodgkiniens = maladie de Hodgkin

Siege : Elle débute généralement par une adénopathie isolée cervicale puis l’extension se fait vers :

-les ganglions périphériques et profonds

-les viscères (splénomégalie, hépatomégalie) – la moelle osseuse

Age : Sujets jeunes (2 pics d’incidence entre 20 et 30 ans ; et à 50 ans)

Histo Les cellules malignes Stroma inflammatoire = granulome hodgkinien
Cellule de Reed- Sternberg Cellule de Hodgkin -granulome bigarré = Cellules normales = lymphocytes + plasmocytes + PNN + PNE

+fibroblastes +histiocytes-macrophages (en proportion variée)

-les remaniements sont fréquents : sclérose nodulaire +++

Grande taille, nature B Grande taille mais

moins volumineuses

Nyx multiples, unique ou binucléés (noyaux en miroir),

polylobé, monstrueux,

Anomalies nucléaires moins marqués que l’autre
Chromatine abondante et irrégulièrement disposée

+ volumineux nucléoles

multiples en œil de hibou

Classification histologique (Lukes-Rye) : (gravité croissante)

Type 1 A prédominance lymphocytaire Les cellules de RS sont rares
Type 2 Scléronodulaire Cellules lacunaires + fibrose nodulaire
Type 3 Cellulaire mixte =

granulomateux

Les cellules de RS sont nombreuses + granulome bigarré
Type 4 A déplétion lymphocytaire Les RS sont très nombreuses / lymphocytes rares

degré d’extension : en 4 stades :

S 1 Atteinte d’un ou de 2 groupes ganglionnaires contingus
S 2 Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires d’un seul côté du diaphragme
S 3 Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires de 2 côtés du diaphragme
S 4 Dissémination viscérale

Diagnostic -Biopsie exérèse d’un ganglion lymphatique périphérique ≥ diagnostic

-bilan d’extension :

      • examen clinique des aires ganglionnaires + foie + rate + sphère ORL
      • chercher les signes généraux (fièvre, prurit, IDR-, hyperleucocytose), VS élevée, alpha 2 globuline élevée)
      • le télé thorax (masses tumorales ou infiltration pulmonaire diffuse), lymphographie pédieuse.

 l’atteinte médullaire et hépatique sont recherchées par l’étude des prélèvements biopsiques à l’aiguille.

Pronostic Dépend du type histologique et du stade d’extension

Traitement Les traitements actuels permettent le plus souvent d’obtenir la guérison

2-Les syndromes myéloprolifératifs :

Définition

Prolifération des lignées hématopoïétiques (erythroblastique, granuleuse et mégacaryocytaire) avec prédominance d’une lignée. Ils peuvent évoluer vers une leucémie.

Les principaux syndromes

thrombocytopénie essentielle

splénomégalie myéloide : prolifération des 3 lignées hématopoïétiques (érythroblastique, granuleuse, mégacaryocytaire) avec fibrose médullaire

-métaplasie myéloïde de la rate et du foie

la polyglobulie de Vaquez

Leucémies

Prolifération maligne d’une des lignées hématopoïétiques avec passage de cellules néoplasiques dans le sang.

Evolution : les leucémies chroniques peuvent après une évolution +/- longue se transformer en aigues (La leucémie myéloïde chronique (LMC) évolue fréquemment vers la leucémie aigüe)

Conception du cours : B.I (Just Ikram)

Source : Diapo Pr.Chaher +Livre d’anatomie pathologique générale (livre vert)

Réorganisation : H.Mouterfi