TUMEURS NON EPITHELIALES (1)
TUMEURS CONJONCTIVES = TUMEURS MESENCHYMATEUSES
Classification
-Repose sur le tissu formé par la tumeur (différenciation) et non sur la cellule de son origine (histogénèse)
-chaque type est devisé en : T. Bénigne, maligne, pour certains : de malignité intermédiaire.
-elle a été modifiée grâce aux techniques de l’IHC et la cytogénétique, elle repose sur les critères suivants : Anatomoclinique + morphologie + IHC et/ou l’ultrastructure + anomalies chromosomiques
Types
| T. bénignes | plus fréquentes
ne métastasent pas mais elles peuvent récidiver localement si l’exérèse est incomplète -Aspect : de petite taille, superficielles, absence de nécrose ; d’atypie cyto-nucléaire, mitose rare |
| T. malignes
= sarcomes |
Rares (1% des cancers)
évolution rapide avec extension locale et métastases précoces par voie hématogène |
Diagnostic
-Si elle est peu différenciée, c’est difficile d’en préciser la nature (utilité de l IHC, biologie moléculaire, ME)
-pour certains (ex : leiomyosarcomes) le diagnostic repose sur l’index mitotique
Facteurs pronostiques
1-Le type histologique
2-La taille de la tumeur
3-La localisation (superficielle/ profonde)
4-L’état des limites de la résection chirurgicale
5- le grade histopronostique :
-pour les sarcomes mous→ comporte 3 grades de malignité
-il repose sur 3 paramètres →le degré de di érenciation + l’activité mitotique + proportion du tissu nécrosé (l’anisocytose n’a pas de valeur pronostique)
Tumeurs de tissu fibreux (fibroblastiques ou myofibroblastiques) :
caractère commun : prolifération de fibroblastes (vimentine+) → différenciation fibrohistiocytaire (CD68+) ou myofibroblastique (actine+)
Type :
1-Fibromes :
| Nature | Bénigne | Evolution | Lente | Constitution | fibroblastes + fibres de collagène en faisceaux |
| Siege | n’importe où dans le tissu conjonctif commun mais s’observe surtout dans la peau + voies aériennes
supérieurs (fosses nasales, rhinopharynx) où ils souvent très vascularisés. |
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| Exemple | le fibrome mou = Molluscum pendulum = tumeur bénigne molle
Siege : cutanée, le plus souvent au niveau du cou, du thorax et des aisselles, aspect : elle est parfois pédiculée |
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2-Fibromatoses = proliférations fibroblastiques de malignité locale
| Nature : fibroblastique multifocale, origine : l’aponévrose, l’évolution : évolutives envahissent et détruisent les muscles, elles peuvent récidiver, taille : peut-être volumineuse, nature : morphologiquement bénignes mal limitée,
pronostic : elles nécessitent une exérèse chirurgicale large |
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| la maladie de dupuytren | fibromatose nodulaire rétractile de l’aponévrose palmaire.
Siege : souvent bilatérale, peut être aussi plantaire ou génitale. |
| la fibromatose desmoide (desmos = tendon) | or : les muscles de la paroi abdominale. Siege : intra ou extra abdominal.
constitution : fibroblastique + myofibroblastique +collagène hyalinisé abondant. évolution : souvent mal limitées et envahit les tissus avoisinants, son exérèse soit si possible être large pour éviter les récidives locales mais elle est souvent difficile. |
3-Dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand :
Nature : cutané, frq : rare, aspect : nodulaire mal limitée CD34+
4-Fibrosarcome :
Nature : maligne, constitution : purement fibroblastique, siège : membre + tronc, évolution : récidive locale + métastases à distance. (RE : dans les formes bien différenciées, la frontière avec un fibrome envahissant est imprécise), diagnostic : difficile
| T.Benignes | T.malignes | ||
| Tumeurs adipeuse : (fréquentes) | Lipomes
–Loc : superficielle, –terrain : après 45 ans –Macro : bien limité, homogène, flasque, jaunâtre –Micro : =adipocytes ressemblant au tissu adipeux mature |
Liposarcomes
Loc : tissus mous Types : bien différencié, dédifférencié, myxoide … →bien di érenciée : Macro : bien limité. micro : parfois pluri nodulaires Evolution : croissance lente, exérèse complète difficile voire impossible. Les récidives locales sont frq. Génétique : t (12.16) (q13.p11) est décrite →peu di érenciée : haut grade de malignité + agressive + taux métastasique élevé |
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| Tumeurs musculaires | tumeurs des muscles lisses | Léiomyome → fréquente
-période : péri ou post ménopausique, – type : bien différenciée -siège : myomètre, paroi digestive ou vasculaire -ex : corps utérin +++ (fibrome utérin) : Macro : nodules multiples, circonscrits, énucléables Micro : cellules néoplasiques (ressemblent au FML + en faisceaux +activité mitotique faible) + stroma (fibres de collagène + vs à propre paroi) trt : des fois hystérectomie (à cause de leur nb, taille, nécrobiose ou les métrorragies) |
Léiomyosarcome
-terrain : électivement chez l’adulte -siège : peau, viscères creux (+++l’utérus, digestif) -macro : formations nodulaires + remaniements nécrotiques et hémorragiques -micro : cellules musculaires atypiques, ressemblent à des cellules musculaires lisses, irrégulières + nyx pléomorphes + mitoses |
| tumeurs des muscles striés | Rhabdomyome → rare
Les cardiaques sont souvent associés à la sclérose tubéreuse de Bourneville |
Rhabdomyosarcome
-type : +/- différencié -terrain : chez l’enfant + que l’adulte -siège : ++ les cavités céphaliques (orbite, nez, sinus, oreille) Ou la sphère uro-génitale (vessie, prostate, vagin, cordon spermatique), plus rarement : muscles proximaux des mbs -macro : mal limitée, volumineuse, adhérent aux muscles -section : fasciculée + remaniements nécrotico- hémorragiques -micro : prolifération mal limitée, fusocellulaire, avec des cellules volumineuses à cytoplasme acidophile à noyaux volumineux et multiples.la vascularisation est abondante par des lacunes sanguines -diagnostic : par la mise en évidence des myofibrilles -pronostic : mauvais ≥ il faut une exérèse large et précoce |
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Tumeur mésothéliale :
| les bénignes | pleurales viscérales (fibromes) sont rares | |||
| les malignes : | Siege | +++pleuraux, rarement péritonéaux ou péricardiques | ||
| Micro | -Prolifération papillaire pariétale → atteinte de tous les feuillets avec formation de nodules et masses multiples
-Cette prolifération est souvent biphasique, faite de cellules fusiformes et de fentes épithéliales. |
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| Macro | Plèvre épaissie et infiltrée | |||
| Cause : exposition à l’amiante (asbestose) | évolution : rapidement fatale | diagnostic : par IHC | ||
Tumeurs vasculaires :
a-angiomes (bénin) = VS néoformés + tissu conjonctif
| Type | 1-Hémangiome (VS sanguins) : selon le type histologique ↓ | 2-Lymphangiome → chez l’enfant | |
| H. capillaires | H. caverneux | Vs lymphatiques (à paroi fine et des cavités de taille très variée remplies de lymphe) + ébauches imparfaites de ganglion lymphatique + troncs veineux anormaux | |
| Composition | Prolifération des petites capillaires du derme → Juxtaposition des capillaires ayant ou non une lumière centrale ou se trouvent des hématies | Juxtaposition de larges cavités kystiques remplies de sang, séparées par des lames de
collagène +/- épaisses, bordées par des cellules endothéliales. |
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| Siege | ++ peau et les muqueuses | Peau, foie (la TB du foie la + frq) , muscles
(langue) |
Cervico-médiastinal unilatéral, plancher de la bouche, rarement
mésentérique |
| + | 2 types : plans (taches de vin mal limitées),
nodulaires (plus profonds) |
Le +souvent est de découvert fortuite | |
| Remarque | Les angiomatoses : hémangiomes multiples caractérise divers syndromes. | ||
| 3-hémangiopéricytome : développé à partir des péricytes | |||
b-angiosarcomes (malin) : souvent non différenciées.
| Siege | ++ peau et les tissus mous, parfois les viscères (foie) | |||
| Formes anatomo cliniques | -Syndrome de Stewart-Treves | -Sarcome de Kaposi | ||
| Un angiosarcome qui se développe sur un lymphœdème chronique du bras
-Terrain : les patientes opérées d’un cancer du sein |
-origine : HHV8
-Micro : prolifération des cellules fusiformes, creusées de fentes vasculaires séparées par du collagène parsemée de macrophage surchargés en hémosidérine. |
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| -Hémangioendothélium malin | 1-non endémique | 2-endémique africaine | ||
| Il touche les tissus mous + os + viscères | unique dermique | multiples cutanéomuqueuses et viscérales | ||
| Sujet âgé | Sujet jeune + VIH + SIDA | |||
| Evolution lente | Evolution rapide (+ agressif) | |||
c-les angiomatoses (angiomes multiples) : = ces sont des phacomatoses
| L’angiomatose | Siege |
| Ang. Diffuse héréditaire de Rendu Osler | Peau + muqueuses + viscères |
| La maladie de Von Hippel-Lindeau | Rétine + cervelet + viscères |
| Ang. de Struge Weber | Peau + méninges |
Tumeur stromale digestive = GIST :
| Siege | +++ estomac + intestin grêle | cause | Activation et expression de l’oncogène KIT |
| Origine | Cellule de Cajal (responsable du péristaltisme) | Autre | -le pronostic reste incertain après examen histopathologique -traitement : la thérapie ciblée |
L’histiocytofibrome malin = MFH → la tumeur des tissus mous la + frq , issu des histiocytes du tissu conjonctif commun
Tumeur de différenciation incertaine : →++ les synovialosarcomes
| Origine | Ne se développe pas aux dépens d’un revêtement synovial. C’est une tumeur des tissus mous profonds des membres. | ||
| Micro | Prolifération diphasique, avec une composition conjonctive et épithéliale | Diagnostic | T(X.18) |
Tumeurs du squelette :
| T. bénignes | T. maligne | ||||||||
| Tumeur ostéoformatrice |
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Ostéosarcome (la +frq des malignes de l’os)
-Terrain : l’adolescence lors de la croissance des membres (métaphyse des os longs) ; +++garçons – siège : membre inferieur pré du genou (ext inferieur du fémur et supérieur du tibia) .chez le sujet âgé sur une lésion préexistent (maladie de Paget) -Constitution : ostéoblastes atypiques produisant un os immature, élaborent la substance ostéoide (sarcome ostéogène) -l’évolution : rapide, détruit l’os préexistant et infiltre les parties molles, métastases pulmonaires fréquentes. |
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| Tumeur cartilagineuse
Les bénins respectent l’os préexistants, par contre les chondrosarcomes détruisent l’os et infiltrent les parties molles. |
Osteochondrome= exostose ostéogénique
la plus fréquente des lésions osseuses –const : En dehors : coiffe cartilagineuse (aspect proche du cartilage de croissance) En dedans : tissu osseux trabéculaire |
Chondrosarcomes
-frq : rare chez l’adulte, frq chez l’âgé -le siège : les os plats des ceintures -évolution : lente -const : nodules cartilagineux de grande taille renferment des chonrocytes avec atypie -grade : Bas grade → extension locale Haut grade ou grade intermédiaire → métastase pulmonaire |
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| Chondrome
plusieurs nodules cartilagineux, de petite taille, renferment des chondrocytes sans atypie. L’exostose / chondromatose multiple ont un risque de malignité →exérèse complète et surveillance |
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| Chordomes
-frq : rares -or : reliquats de la notochorde -siège : rachis ++ (en particulier : sacrum + région sphéno-occipitale) -pronostic : mauvais, croissance lente + extension locale ≥ exérèse complète difficile |
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| Sarcome d’Ewing
-siège : tous les os (petits, plats, vertèbres) ; intramédullaire lytique, infiltrant la corticale. -micro : peu différenciée, à petites cellules rondes -diagnostic : contient le glycogène (PAS+) + Ag Mic2 + t (11.22) -RE : la tumeur neuroectodermique périphérique (PNET) = sarcome d’Ewing + même tumeur de siège extra-osseux (plus rare) |
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HEMOPATHIES LYMPHOIDES
Classification
–selon l’OMS : proliférations des précurseurs lymphoïdes (B ou T), les lymphomes B/T + maladie de Hodgkin
–les lymphomes malins en 2 groupes = maladie de Hodgkin + lymphomes non Hodgkinien (LNH)
-les LNH en plusieurs entités de pronostic et de traitement très différent en fonction de critères :
→cytologiques : taille des cellules (petite, moyenne et grande), aspect des noyaux et des cytoplasmes
→histologique : architecture diffuse ou nodulaire
→phénotypique : lymphome B ou T/NK
→génotypique : translocations récurrentes (mises en évidence par la biologie moléculaire/ cytogénétique)
Siege -Ganglionnaire ou extra-ganglionnaire (ex : lymphomes développés à partir des MALT)
-sous forme leucémique (leucémie lymphoblastique) ou tumorale (lymphome lymphoblastique)
Macro Les lymphomes ≥ ‘’chair de poisson’’ : blanc nacré, luisant, homogène.
Prélèvement Tissulaire (adénopathie ou lésion tumorale≥ tube digestif, poumon …)
+ Biopsie lors d’un bilan d’extension (ostéomédullaire, hépatique.)
+ Plus rarement liquidien (épanchement pleural, ascite, LCR…)
Diagnostic IHC ≥ préciser l’origine ou le phénotype
1-Lymphomes malins :
a-les LM non hodgkiniens :
Origine LT ou LB, ou rarement les histiocytes, plus que 80% sont de type B (les cellules secrètent des Ig monoclonales)
Siege -1 ou plusieurs ganglions → s’étend à d’autres groupes ganglionnaires, la rate et à la moelle osseuse.
-les extra ganglionnaires sont moins fréquents :
→à partir d’autres organes lymphoïdes (rate, thymus, moelle osseuse, amygdale, MALT)
→à partir de la peau
Micro Aspect morphologique des LB ou LT à différents stades de leur maturation
Diagnostic : Les cellules conservent les antigènes spécifiques des LT/LB identifiables à l’IHC
| Pronostic | Dépend de la nature des cellules (LB/LT), de la taille des ç , du degré d’extension et des signes généraux | |
| LM immatures | LM matures | |
| A grandes cellules blastiques → plus agressifs et de haut grade de malignité, ils peuvent guérir sous
chimiothérapie intensive |
A petites cellules → évolution lente et faible malignité, ils peuvent subir une transformation
blastique en cours d’évolution |
|
| -certains se caractérisent par une dissémination précoce, une conversion leucémique est possible | ||
Exemples :
Hémopathie lymphoïde mature B :
| les lymphomes B de la zone marginale | Micro : -Prolifération de PETITS lymphocytes B matures
Evolution : -Indolente pendant de longues années Ex : -L’atteinte gastrique (lymphome MALT de faible grade) est le plus souvent liée à une infection par Helicobacter pylori |
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| le lymphome de Burkitt | Age | Enfant + adulte jeune |
| Micro | Prolifération intense des LB de taille MOYENNE | |
| Génétique | LB contiennent des translocations t (8.14), plus rarement t (2.8) ou t (8.22)
≥surexpression de l’oncogène myc |
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| Pronostic | Très agressifs mais répondent favorablement à une chimiothérapie lourde | |
| Myélome multiple
= LM plasmocytaire = maladie de Kahler |
Micro : -Morphologie similaire à celle des plasmocytes (cytoplasme abondant + ny excentré + chromatine motté
Signes : -Clinique : atteinte osseuse lytique et/ou paraclinique : pic d’Ig monoclonale (kappa ou lambda) Diagnostic : -l’examen histologique de routine sert de base aux classifications sinon : L’immunophénotypage par IHC est réservé à un faible pourcentage de cas peu différencié |
|
LM ganglionnaire :
Macro Le ganglion est augmenté de volume, sa tranche de section est homogène blanchâtre
Micro Nappes diffuses ou folliculaires de cellules lymphoïdes qui détruisent l’architecture normale du ganglion et la capsule
Diagnostic -étude cytologique : des appositions du ganglion frais (avant de le fixer dans le formol) ≥ baser sur la morphologie cellulaire (taille, forme, ny, chromatine, nucléole…)
-étude histologique : biopsie soigneuse de la totalité du ganglion → xation adéquate + bonne technique histologique + colorations (HE, Giemsa, sel d’argent) sont indisponsables
-l’IHC : réservée pour près de 10% des cas peu différenciés
b-les LM Hodgkiniens = maladie de Hodgkin
Siege : Elle débute généralement par une adénopathie isolée cervicale puis l’extension se fait vers :
-les ganglions périphériques et profonds
-les viscères (splénomégalie, hépatomégalie) – la moelle osseuse
Age : Sujets jeunes (2 pics d’incidence entre 20 et 30 ans ; et à 50 ans)
| Histo | Les cellules malignes | Stroma inflammatoire = granulome hodgkinien | |
| Cellule de Reed- Sternberg | Cellule de Hodgkin | -granulome bigarré = Cellules normales = lymphocytes + plasmocytes + PNN + PNE
+fibroblastes +histiocytes-macrophages (en proportion variée) -les remaniements sont fréquents : sclérose nodulaire +++ |
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| Grande taille, nature B | Grande taille mais
moins volumineuses |
||
| Nyx multiples, unique ou binucléés (noyaux en miroir),
polylobé, monstrueux, |
Anomalies nucléaires moins marqués que l’autre | ||
| Chromatine abondante et irrégulièrement disposée
+ volumineux nucléoles multiples en œil de hibou |
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Classification →histologique (Lukes-Rye) : (gravité croissante)
| Type 1 | A prédominance lymphocytaire | Les cellules de RS sont rares |
| Type 2 | Scléronodulaire | Cellules lacunaires + fibrose nodulaire |
| Type 3 | Cellulaire mixte =
granulomateux |
Les cellules de RS sont nombreuses + granulome bigarré |
| Type 4 | A déplétion lymphocytaire | Les RS sont très nombreuses / lymphocytes rares |
→degré d’extension : en 4 stades :
| S 1 | Atteinte d’un ou de 2 groupes ganglionnaires contingus |
| S 2 | Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires d’un seul côté du diaphragme |
| S 3 | Atteinte de plusieurs aires ganglionnaires de 2 côtés du diaphragme |
| S 4 | Dissémination viscérale |
Diagnostic -Biopsie exérèse d’un ganglion lymphatique périphérique ≥ diagnostic
-bilan d’extension :
-
-
- examen clinique des aires ganglionnaires + foie + rate + sphère ORL
- chercher les signes généraux (fièvre, prurit, IDR-, hyperleucocytose), VS élevée, alpha 2 globuline élevée)
- le télé thorax (masses tumorales ou infiltration pulmonaire diffuse), lymphographie pédieuse.
-
l’atteinte médullaire et hépatique sont recherchées par l’étude des prélèvements biopsiques à l’aiguille.
Pronostic Dépend du type histologique et du stade d’extension
Traitement Les traitements actuels permettent le plus souvent d’obtenir la guérison
2-Les syndromes myéloprolifératifs :
Définition
Prolifération des lignées hématopoïétiques (erythroblastique, granuleuse et mégacaryocytaire) avec prédominance d’une lignée. Ils peuvent évoluer vers une leucémie.
Les principaux syndromes
–thrombocytopénie essentielle
–splénomégalie myéloide : prolifération des 3 lignées hématopoïétiques (érythroblastique, granuleuse, mégacaryocytaire) avec fibrose médullaire
-métaplasie myéloïde de la rate et du foie
–la polyglobulie de Vaquez
Leucémies
Prolifération maligne d’une des lignées hématopoïétiques avec passage de cellules néoplasiques dans le sang.
Evolution : les leucémies chroniques peuvent après une évolution +/- longue se transformer en aigues (La leucémie myéloïde chronique (LMC) évolue fréquemment vers la leucémie aigüe)
Conception du cours : B.I (Just Ikram)
Source : Diapo Pr.Chaher +Livre d’anatomie pathologique générale (livre vert)
Réorganisation : H.Mouterfi