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ONCLOGIE GENERALE

INTRODUCTION

Oncologie

La science des tumeurs (onco = masse ou tumeur )

Homéostasie tissulaire

Equilibre cellulaire qui est réalisé par un système de contrôle élaboré en régulant :

-le developpement embryonnaire et la croissance de l’individu

-le remplacement continuel des cellules

-réparation des plaies et les réactions de défense contre une agression

-l’élimination des cellules altérées ou modifiées (par des anomalies chromosomiques ; infections virales ou veillessement )

Origine de la tumeur

Modification des genes qui regulent la division, la croissance et la mort cellulaire ≥Déséquilibre de l’homéostasie ≥ augmentation de la prolifération et / ou diminution de la mort cellulaire ≥ tumeur macroscopiquement visible

DEFINITION :

L’ancienne définition d’une tumeur

Toute augmentation localisée du volume déformant un organe ou une partie du corps

-Les formes microscopiques de la tumeur :

1-collection liquidienne collectée dans une cavitée préformée

2-tuméfaction d’origine inflammatoire

3-dysembryoplasie = désordre d’origine embryologique

4-hypertrophie d’origine dystrophique (goitre)

La définition actuelle d’une tumeur

Restrictive et repose sur la notion d’homéostasie tissulaire :

Tumeur = néoplasie = néoplasme = prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant +/- au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire) ayant tendance à persister et à croitre témoignant de son autonomie biologique.

CLASSIFICATION :

Fondée sur :	– organe et /ou tissu d’origine -type histologique (la cellule normale dont la tumeur semble dériver ) -degré de malignité (bénin ou malin)
Classification OMS	Basée sur les criteres histologiques communs
En pratique	en fonction de l’organe dont elle dérive puis en fonction son type histologique (la cellule )
Diagnostic	Fondé sur l’histologie ; mais + en + souvent fait appel à d’autres techniques telle que l’immunohistochimie ; cytogénétique et technique de biologie moleculaire .
But de lexamen anapathologique	-Etablir le type de la tumeur + le grade histologique + stade de la tumeur -Evaluer le pronostic + déterminer le trt le + approprié pour le malade
La difference entre les tumeurs	-Exemples de l’évolution : carcinome basocellulaire de la peau ne donne pas de métastases par contre un mélanome malin très agressif et donne rapidement des métastases . -exemples des caractères : ≥carcinome dérivé de l’épiderme continue à synthétiser des filaments intermidiaires de kératine. ≥mélanome continue généralement à produire de la mélanine .

NOMENCLATURE :

Nom d’une tumeur = racine + suffixe + adjectif

Racine = différenciation

Adéno	Glandulaire
Rhabdomyo	Musculaire striée
Leiomyo	Musculaire lisse
Lipo	Adipocytes
Angio	Cellules endothéliales
Chondro	Cartilagineuse

Suffixe :

Suffixe	La signification	Les exemples
Ome	-tumeur bénigne	-rhabdomyome ; leiomyome Exceptions : lymphome , mélanome sont des tumeurs malignes
Matose	-tumeurs multiples + diffuses	Lipomatose ; angiomatose ; leiomatose …..
Carcinome	Tumeur maligne epithéliale	Adénocarcinome
Sarcome	Tumeur maligne conjonctive	Rhabdomyosarcome
Blastome	Tumeur embryonnaire	Rétinoblastome ; neuroblastome ou néphroblastome .

Qq tumeurs avec leurs significations :

Syndrome lympho-prolifératif Lymphome non hodgkinien	Tumeur maligne des lymphocytes	Schwannome	Tumeur bénigne des nerfs péripheriques
Naevus naevo-cellulaire	Tumeur bénigne des mélanocytes	Astrocytome	Tumeur bénigne des cellules gliales

Tumeurs embryonnaires :

Séminome	Tumeur maligne des gonies	Carcinome embryonnaire	Tumeur maligne du disque embryonnaire
Mésothélium malin	Tumeur maligne du sac vitellin	Tératome mature (bénin) immature (malin )	Tumeur pluritissulaire (complexe)
Mole hydatiforme	Tumeur bénigne du placenta	Choriocarcinome	Tumeur maligne du placenta

CARACTERES D’UNE TUMEUR :

1-Ressemblant +/- au tissu normal
Ressemblance au tissu normal adulte ou embryonnaire = notion de différenciation tumorale . + ressemblance ≥ + tumeur différenciée
2-prolifération cellulaire excessive		3-succession d’évenements génitiques
Le clone = un ensemble de cellules dérivées d’une seule cellule initiale. Une tumeur est dite poly- oligo- ou monoclonale selon qu’elle se développe à partir de plusieurs, quelques ou une seule cellule anormale. -généralement monoclonale ≥ néoplasie homogene , par ex : dans la leucémie myloide chronique toutes les cellules leucémiques ont le chromosome de philadelphie (translocation entre les bras longs des ch22/9) pour un meme patient. Mais la lesion differe d’un patient leucémique à un autre . -Macroscopiquement, elle forme une saillie à la surface d’un revetement ou une masse dans un parenchyme : ≥ verrue vulgaire (=papillome cutané) ≥ peau ≥leiomyome utérin (=fibromes utérins) ≥ myometre (ce sont des tumeurs bénignes ↑↑)		Au cours du processus tumoral et pendant plusieurs années, le génome des cellules tumorales acquièrent : -des alleles mutants de proto-oncogenes -genes supresseurs de tumeur -genes controlant directement ou indirectement l’intégrité de ADN
4- autonome
Elle continue à progresser quand les stimuli qui l’ont occasionné disparaissent . exemples :
Cancers expérimentaux	Cancers professionnels
Par ex qui sont obtenus en badigeonnant l’oreille d’un lapin avec du goudron vont continuer à se developper meme apres l’arret de l’application du goudron .	-cancer de la vessie ≥ exposition à l’aniline -mésothéliomes (=cancer des séreuses ) ≥ à l’amiante -cancer des ramoneurs ≥ à la suie
5- perte des relations normales avec les différents tissus . exemples :
Tumeur bénigne ≥ adénofibrome du sein	Tumeur maligne ≥ carcinome du sein
-nodule plein, encapsulé, refoulant le parenchyme mammaire -A l’histologie : prolifération irréguliere de canaux galactophoriques sans tissu palléal (TC lache )	-mal limité et infiltrant -A l’histologie : structure canalaires et acineuses anarchiques faites de cellules malignes, sans cellules myoépithéliales, sans tissu palléal. Il possede son propre stroma .

Remarque :

La conséquence des anomalies génétiques est l’acquisition de nouvelles propriétés, dont :
•la capacité de générer leurs propres signaux mitogènes ;
• de résister aux signaux externes d’inhibition de la croissance ;
• de proliférer sans limite (immortalisation) ;
• d’infiltrer les tissus adjacents ;
• de constituer une néo-vascularisation (angiogénèse)

COMPOSITION D’UNE TUMEUR :

1-cellules tumorales	2-tissu de soutien (= stroma tumoral )
Cellules prolifératives anormales	-Cellules (ne presentent pas les anomalies génitiques des cellules tumorales) -Substance extra-cellulaire (dans laquelle est située la vascularisation tumorale)

TYPES HISTOLOGIQUES DES TUMEURS :
Les tumeurs sont classées selon des critères histologiques commun selon l’OMS ce qui permet un diagnostic anatomopathologique de toute tumeur
Au sein d’un même organe, les différents types histologiques de tumeur peuvent avoir une
évolutivité particulière, un mode d’extension préférentiel et une réponse variable suivant les
traitements :

-dans un meme organe ; on peut avoir un developpement histologique prépondérent (95% des cancers du sein = adénocarcinome) .comme il peut s’y développer d’autres types histologiques (lymphome ; angiosarcome ) et qui necessitera un trt radicalement différent

-il y a des tumeurs héréditairement transmissibles et d’autres qui sont professionnelles (amiante ≥ mésothéliome)

-pour les tumeurs découverts à un stade métastasique ; l organe primitif n’est pas identifiable ≥ alors sont classées uniquement de leur type histologique.

DIFFERENCIATION D’UNE TUMEUR : le tissu tumoral tend à reproduire la structure et la fonction du tissu normal :

T . bien différenciée	T. peu différenciée	T.métaplasique	T. indifférenciée ou anaplasique
Le + souvent ; elle ressemble nettement et de façon homogene au tissu normal	La ressemblance est lointaine ou focale	C rare, remplacé par un tissu différent	Perte des caracteres de différenciation cellulaire sans retour à l’etat cellulaire primaire

Exemples :

→ quelques sarcomes hautement différenciés et leurs caractéristiques :

Fibrosarcomes	Produisent du collagene	Ostéosarcomes	Produisent l’ostéoide
Chonrosarcomes	Produisent la substance fondamentale du cartilage	Liposarcomes	Contiennent des vacuoles lipidiques

CCI (carcinome canalaire infiltrant) du sein
Bien différencié	Moyennement différencié	Peu différencié
Formations glandulaires +++	Formations glandulaires ++	Formations glandulaires + ou absentes

La T. métaplasique	La T. anaplasique
Epithélium bronchique : cylindrique cilié Tumeur bronchique ≥ tissu glandulaire ou malpighien	Carcinome indifférencié = tumeur à differenciation épithéliale dont il est impossible de préciser la différenciation epithéliale ou malpighienne .

DISTINCTION ENTRE UNE TUMEUR BENIGNE / MALIGNE *o*

Caracteres		Tumeur bénigne	Tumeur maligne
Evolutifs	Localisation	Localisée Jamais de métastase	-métastase : développement des tumeurs dans d’autres visceres (sans continuité avec le primitif) régionale et à distance = dissémination (surtout par voie sanguine et lymphatique )
	Croissance	Lente mais elle peut atteindre un volume important	Rapide
	Ablation chirurgicale complete	-exerese facile et limitée qu’à la tumeur (parce que le tissu tumoral est bien limité ) -Elle ne récidive pas	-Exerese complete difficile -Elle récidive
	Evolution	Généralement favorable (conservation de l’etat général) mais elles peuvent engendrer des complications graves voir mortelle en raison de leur siege (tumeur du cerveau ) ou de désordres métaboliques	-souvent des manifestation systémiques (AEG + fievre ) En l’absence de trt ; se fait spontanément vers la mort
	Exemples	-méningiome du trou occipital peut etre mortel en provoquant un engagement du tronc cérébral à travers l’orifice occipital -adénome parathyroidien ≥ hyperparathyroidie avec hypercalcémie parfois fatale
Macro	Limites	-bien limitée ; circonscrite -bien séparée du tissu avoisinant et meme parfois entourée par une capsule (coque faite de tissu conjonctif)	-mal limitée ; contours irréguliers -non encapsulée -foyer de nécrose + hemorragie sont habituels
Histo	Tissu tumoral	A presque la meme structure que le tissu initial (tumeur différenciée )	+/- différencié (differenciation variable ↑ ) et quand il est différencié ; il caricature le tissu initial
	Les cellules	-Structure normale, pas d’anomalies cyto-nucléaires importantes, l’index mitotique(nb de cellules en mitose) faible, pas de mitose anormale	Structure anormale (caracteres de malignité) Mitose anormale
	Tissu voisin	-pas d’envahissement -sont refoulés mais non détruits = tumeur expansive	-envahissent et détruisent l’organe initial et les organes voisins = extension locale
-remarque : -certaines tumeurs malignes/ bénignes conservent les capacités fonctionnelles de leurs cellules normales d’origine ≥ tumeur endocrine sécrétant une hormone -pour certains cancers , la notion de différenciation devrait etre complétée par celle de maturation (kératinisation pour un cancer épidermoide)

LIMITES DE DISTINCTION ENTRE MALIN / BENIN :

Progression tumorale

Tumeur d’agressivité locale

Tumeur à malignité locale

=continum entre des T.malignes / bénignes due à l’acquisition progressive d’un phénotype de malignité par la tumeur

Caractére bénin mais infiltration des tissus avoisinants (extension locale) + tendance à la recidive

Tumeur maligne mais l’agressivité est locale. Des fois les criteres histo / macro ne permettent pas d’affirmer la malignité et que la survenue de la métastase qui le permet .

-Adénome colique + adénocarcinome colique

-polype colorectal

Fibromatoses

≥malignité réduite :

-epithélioma basocellulaire de la peau

-carcinoide (tumeur endocrine) de l’appendice

≥difficile d’affirmer la malignité :

-Tumeur endocrine bien différenciée ≥

-leiomyomateuse (T.des muscles lisses ) du tube digestif .

EVALUATION DU PRONOSTIC D’UN CANCER : la classification et d’autres parametres permettent d’évaluer le potentiel évolutif et alors le pronostic :

1-le grade	-se fonde sur : ≥ le degré de la différenciation tumorale ≥ l’activité mitotique ≥ le degré d’atypie cyto-nucléaire ≥ l’extension de la nécrose -défini différemment pour chaque nécrose	1-Le score de scarff-Bloom-Richardson : Les adénocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : ≥différenciation tumorale + atypies + nombres de mitose (compté sur 10 champs au fort grossissemnt ) 2-score de Gleason ≥ adénocarcinomes prostatiques
2-stade	-Classification TNM : ____ T≥ taille de la tumeur et / ou son extension N≥ dissiménation aux ganglions locaux M≥ presence / absence de metastase RE : la taille en mm pour les organes pleins et l’infiltration des tuniques de la paroi pour les organes creux
	lettre (C = évaluation clinique ou P = par pathologiste) + T/N/M + chiffre (de 0 = absent à 4 = max ou X = impossibilité de précision) + lettre (précision supplémentaire)	Adénocarcinome colique pT4a N1b MX : Le pathologiste a détecté une infiltration tumorale (stade 4) + atteinte des ganglions locaux + absence de métastase
	Il permet de déterminer le stade	→Adénocarcinome colique : T3N0M0 = stade IIA /T3N1aM0 = stade IIIB →carcinome gastrique : Stade I précoce = intramuqueux et sous muqueux ≥taux de survie à 5 ans = 70-90% des cas Stade IV = dissémination à distance (foie , MO ..)≥taux de survie à 5 ans = 10% Le stade pathologique est le + rigoureux
	-Après la resection chirurgicale ≥ evaluation de la qualité de resection : R R0 = exérèse complete R1 = envahissement microscopique des limites R2 = envahissement macroscopique des limites -Si elle est précédée par un trt ; le TNM précédé par y	YP T0N1≥ Resection apres radiothérapie ≥ il n existe plus de tumeur primitive identifiable (T0) et envahissement d un seul ganglion local.(N1)
3-marqueurs pronostics	Identifié par les differentes methodes (IHC / cytométrie en flux / FISH / biologie moleculaire) ce qui permet de preciser le pronostic ou prévoir la reponse au trt .

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DES TUMEURS :

1-clinique : douleurs , saignements , déformation ….

2-biologique : FNS , bilan hormonal , bilan phospho-calcique

3-radiologique : TLT , échographie , mammographie , TDM , IRM

4-anatomopathologique : a pour but de préciser :

≥le type histologique ≥son aggressivité + son pronostic ≥sa capacité à répondre à des trt

DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE :

Prélevement :

Conditions	-Echantillon de bonne qualité (representatif le plus que possible de la tumeur ) -n’a pas subi d’altération lors du prelevement ou du transport -une bonne fixation -associé au donné clinique
Selon	-le patient (son etat général ; les antécédents .. ) -les hypotheses diagnostiques et les possibilités thérapeutiques
Types	Cytologiques	Ex : frottis cutanéo-muqueux , aspiration bronchique , cytoponction des organes profonds NON invasif ; avoir un diagnostic d’orientation et meme parfois décider la therapeutique
	Biopsie par endoscopie	PEU invasif ; resultat fiable qui permet souvent d’avoir un diagnostic et d’entreprendre un traitement
	B. des organes profonds	C’est une alternative pour les organes pleins Ex : nodule hepatique ou pancreatique
	Prélévements chirurgicaux	Les PLUS invasifs : il y a qui sont pour but diagnostique (de petite taille ≥ biopsie ganglionnaire ou médiastinale) et d’autres thérapeutiques (fournissent le + d’infos ≥ ex : iléocolectomie en cas d’adénocarcinome colique )

Le diagnostique morphologique :

L’examen cytologique	Coloration MGG , papanicolaou , …… But : chercher esk il ya une conservation des structures spécialisées à chaque cellule (vacuoles ; cils ..)
L’examen histologique	-coloration HES : base du diagnostic ( type histologique , grade , stade , limite ) -techniques supplémentaires : préciser ou confirmer le diagnostic -colorations histochimiques : des particularités des cellules tumorales
	La tumeur					La secretion			La coloration
	Nature glandulaire (adénome / adénocarcinome)					Mucus			PAS + bleu alcian
	Mélanome					Mélanine			Fantana
	Liposarcome					Graisses neutres			Huile rouge
	But : chercher esk il y a un agencement cellulaire
MET	But : permet de mettre en évidence les structures spécialisées à chaque cellule tumorale :
	Dosmoses +tonofilaments			Carcinome épidermoide			Corps de Weibel-Palade			Les angiosarcomes
	Microvillosités , cils			Adénocarcinomes			Myofilaments			Sarcomes musculaires
	Neurogranules			T. endocrine			Mélanosomes			Mélanomes
Immunohistochimie	But	La nature des tumeurs peu différenciées et l’origine primitive des métastases
	Types d’AC	Contre des filaments de cytosquelette			F. de cytokératine			Les cellules épithéliales
					F. de vimentine			Les cellules conjonctives
					F. de desmine			Les cellules musculaires
					Neurofilaments			Les cellules nerveuses
		Contre les marqueurs de surface			Antigene CD20			LB
					Antigene épithéliale de mb			Cellules épithéliales
					NCAM			Cellules nerveuses
		Contre les marqueurs cytoplasmiques			Mucine			Adénocarcinome
					Chromogranine			Cellules neuro-endocrines
					HMB 45			Mélanocytes
					Thyroglobuline			Thyroide
	Dans le cancer du sein : l’expression des récepteurs hormonaux renseigne sur la réponse à un trt anti-hormonal (ex : la surexpression de Her2 renseigne sur la réponse à une thérapie ciblée)
La biologie moléculaire	Pratiquée sur		-des coupes histologiques (hybridation in situ ) -ou après extraction de l’un des constituants moléculaire du tissu
	But		-diagnostique et thérapeutique -théranostique (prévoir la réponse à une thérapie ciblée ) -diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer
	Altérations génitiques		Apparaissent successivement lors de la croissance d’une tumeur. Certaines sont récurrentes (le meme type d’anomalie survient avec fréquence élevée dans un type tumoral donné )
			Réarrangements chromosomiques			-Assez frequentes dans les lymphomes ,les sarcomes, les T pédiatriques
						Lymphomes (la translocation transforme un proto-oncogene en oncogene)		t(8.14)/ (8.2)/(8.22) = T du 8 avec l un des 3 chromosomes qui codent pour les Ig ≥ L.de Burkitt t(2.5) ≥ L. anaplasique
						Sarcomes		T(X.18) ≥ synovialosarcome
			Autres altérations chromosomiques			-anomalies de nombre (hyperploidie) -anomalie de structure(isochromosome 17q dans les médulloblastome) -à un stade avancé, elles peuvent etre très complexes et différentes d’une cellule à une autre (sous – clones )
			Amplification génique			-le gene c-myc ≥ neuroblastome ≥ valeur pronostique -le gene HER2 ≥ carcinome mammaire et gastrique ≥ valeur pronostique et prédictive d’une réponse à une thérapie ciblée
			Instabilité génétique			Dans les adénocarcinomes colorectaux ; elle est due à un défaut de reparation de l’adn qui est soit héréditaire (syndrome de lynch) ou acquis (formes sporadiques )
			Mutation d’un gene			-elle peut etre spécifique d’une tumeur Ex : gene KIT ≥ tumeurs stromales digestives
			Clonalité d’une tumeur			-lymphome : peut etre due à un rearrangement clonal des genes codants pour les Ig ou pour les recepteurs des LT. -chez les femmes : peut etre due à une inactivation clonale du chromosome X

COLLABORATION AU SEIN DE L’EQUIPE MEDICALE :

Données cliniques + radiologiques + biologiques + anatomopathologique = diagnostic définitif

PSEUDO-TUMEURS :

Tumeur = néoplasie (vraies tumeurs ) + pseudo-tumeurs (non néoplasiques)

Type	Définition	Exemples
Inflammatoires		-le botryomycome : tissu de granulation trop important, faisant saillie à la surface de la peau ou des muqueuses -le granulome à corps étranger : peut former des masses indurées -la chéloide : cicatrice cutanée avec sclérose excessive
Dystrophiques	Dystrophie = altération tissulaire causée par des modifications de l’environnement tissulaire (apport en O2 , en metablites .. )	Maladie de Reclus = mastose fibrokystique du sein : -A la palpation : presence de masse indurée -A l’histo : fibrose + distensions kystiques des canaux galactophores + plages d’hyperplasie épithéliale
Hyperplasiques	Hyperplasie = multiplication cellulaire sous l’action des stimuli divers et qui cesse quand les stimuli qui l’a occasionné disparaissent . elle peut aboutir à une excroissance ou à une masse pseudo-tumorale.	Hyperplasie adénomyomateuse de la prostate : (affection banale du sujet agé ; due probablement à un déséquilibre hormonal ) -A l’histo : hyperplasie nodulaire glandulaire et fibro-musculaire .
Dysplasiques	Dysplasie au sens strict du terme : malformation congénitale mais souvent utilisé pour désigner des lésions intra-épithéliales acquises précancéreuses	-hamartome = mélange anormal des tissus normalment présents dans l’organe où ils sont trouvés Ex : hamartome pulmonaire = formation où se juxtaposent du tissu adipeux, carilagineux , mus lisse , des fentes à revetement bronchique ou alvéolaire -kystes vestigiales : (reliquats embryonnaires ) Ex : kyste du canal thyréoglosse (entre la pointe du V ligual et l’isthme de la thyroide ) qui peut donner un cancer thyroidien Re : les noevi mélanocytaires (=taches pigmentées congénitales ) peuvent donner des mélanomes malins.

Relations entre pseudo-tumeurs et néoplasie :

P.T.inflammatoire

P.T.dystrophique

P.T. hyperplasique

P.T. dysplasique

Certaines inflammations chroniques prédisposent au cancer :

-cervicite ≥ cancer du col utérin

-chronique intestinale ou colique (rectocolite ulcéreuse et maladie du Crhon) ≥ cancer du colon

-chronique post-radique ≥ cancer cutané

Le cancer peut coexister avec une mastose fibrokystique du sein ; il est alors + difficile à diagnostiquer comme elle peut exceptionnellement se cancériser.

-le diagnostic différentiel entre les 2 est difficile

-l’hyperplasie peut précéder la néoplasie (par ex : la glandulaire)

-la différence avec la néoplasie est mal définie.

Ex : les angiomes sont souvent considérés comme des hamartomes plutôt que des néoplasies vrais des vaisseaux.

Des maladies rares familiales et héréditaires associent des dysplasies, des hyperplasies et des néoplasies bénignes ou malignes

Ex : la neurofibromatose de Von Recklinghausen (phacomatose = anomalie congénitale du développement d’un ou de plusieurs feuillets embryonnaires )