ONCLOGIE GENERALE
- INTRODUCTION
| Oncologie | La science des tumeurs (onco = masse ou tumeur ) |
| Homéostasie tissulaire | Equilibre cellulaire qui est réalisé par un système de contrôle élaboré en régulant :
-le developpement embryonnaire et la croissance de l’individu -le remplacement continuel des cellules -réparation des plaies et les réactions de défense contre une agression -l’élimination des cellules altérées ou modifiées (par des anomalies chromosomiques ; infections virales ou veillessement ) |
| Origine de la tumeur | Modification des genes qui regulent la division, la croissance et la mort cellulaire ≥Déséquilibre de l’homéostasie ≥ augmentation de la prolifération et / ou diminution de la mort cellulaire ≥ tumeur macroscopiquement visible |
- DEFINITION :
| L’ancienne définition d’une tumeur | Toute augmentation localisée du volume déformant un organe ou une partie du corps |
| -Les formes microscopiques de la tumeur :
1-collection liquidienne collectée dans une cavitée préformée 2-tuméfaction d’origine inflammatoire 3-dysembryoplasie = désordre d’origine embryologique 4-hypertrophie d’origine dystrophique (goitre) |
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| La définition actuelle d’une tumeur | Restrictive et repose sur la notion d’homéostasie tissulaire :
Tumeur = néoplasie = néoplasme = prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant +/- au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire) ayant tendance à persister et à croitre témoignant de son autonomie biologique. |
- CLASSIFICATION :
| Fondée sur : | – organe et /ou tissu d’origine
-type histologique (la cellule normale dont la tumeur semble dériver ) -degré de malignité (bénin ou malin) |
| Classification OMS | Basée sur les criteres histologiques communs |
| En pratique | en fonction de l’organe dont elle dérive puis en fonction son type histologique (la cellule ) |
| Diagnostic | Fondé sur l’histologie ; mais + en + souvent fait appel à d’autres techniques telle que l’immunohistochimie ; cytogénétique et technique de biologie moleculaire . |
| But de lexamen anapathologique | -Etablir le type de la tumeur + le grade histologique + stade de la tumeur
-Evaluer le pronostic + déterminer le trt le + approprié pour le malade |
| La difference entre les tumeurs | -Exemples de l’évolution : carcinome basocellulaire de la peau ne donne pas de métastases par contre un mélanome malin très agressif et donne rapidement des métastases .
-exemples des caractères : ≥carcinome dérivé de l’épiderme continue à synthétiser des filaments intermidiaires de kératine. ≥mélanome continue généralement à produire de la mélanine . |
- NOMENCLATURE :
| Nom d’une tumeur = racine + suffixe + adjectif |
- Racine = différenciation
| Adéno | Glandulaire |
| Rhabdomyo | Musculaire striée |
| Leiomyo | Musculaire lisse |
| Lipo | Adipocytes |
| Angio | Cellules endothéliales |
| Chondro | Cartilagineuse |
- Suffixe :
| Suffixe | La signification | Les exemples |
| Ome | -tumeur bénigne | -rhabdomyome ; leiomyome
Exceptions : lymphome , mélanome sont des tumeurs malignes |
| Matose | -tumeurs multiples + diffuses | Lipomatose ; angiomatose ; leiomatose ….. |
| Carcinome | Tumeur maligne epithéliale | Adénocarcinome |
| Sarcome | Tumeur maligne conjonctive | Rhabdomyosarcome |
| Blastome | Tumeur embryonnaire | Rétinoblastome ; neuroblastome ou néphroblastome . |
- Qq tumeurs avec leurs significations :
| Syndrome lympho-prolifératif
Lymphome non hodgkinien |
Tumeur maligne des lymphocytes | Schwannome | Tumeur bénigne des nerfs péripheriques |
| Naevus naevo-cellulaire | Tumeur bénigne des mélanocytes | Astrocytome | Tumeur bénigne des cellules gliales |
- Tumeurs embryonnaires :
| Séminome | Tumeur maligne des gonies | Carcinome embryonnaire | Tumeur maligne du disque embryonnaire |
| Mésothélium malin | Tumeur maligne du sac vitellin | Tératome mature (bénin) immature (malin ) | Tumeur pluritissulaire (complexe) |
| Mole hydatiforme | Tumeur bénigne du placenta | Choriocarcinome | Tumeur maligne du placenta |
- CARACTERES D’UNE TUMEUR :
| 1-Ressemblant +/- au tissu normal | ||
| Ressemblance au tissu normal adulte ou embryonnaire = notion de différenciation tumorale .
+ ressemblance ≥ + tumeur différenciée |
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| 2-prolifération cellulaire excessive | 3-succession d’évenements génitiques | |
| Le clone = un ensemble de cellules dérivées d’une seule cellule initiale. Une tumeur est dite poly- oligo- ou monoclonale selon qu’elle se développe à partir de plusieurs, quelques ou une seule cellule anormale.
-généralement monoclonale ≥ néoplasie homogene , par ex : dans la leucémie myloide chronique toutes les cellules leucémiques ont le chromosome de philadelphie (translocation entre les bras longs des ch22/9) pour un meme patient. Mais la lesion differe d’un patient leucémique à un autre . -Macroscopiquement, elle forme une saillie à la surface d’un revetement ou une masse dans un parenchyme : ≥ verrue vulgaire (=papillome cutané) ≥ peau ≥leiomyome utérin (=fibromes utérins) ≥ myometre (ce sont des tumeurs bénignes ↑↑) |
Au cours du processus tumoral et pendant plusieurs années, le génome des cellules tumorales acquièrent :
-des alleles mutants de proto-oncogenes -genes supresseurs de tumeur -genes controlant directement ou indirectement l’intégrité de ADN |
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| 4- autonome | ||
| Elle continue à progresser quand les stimuli qui l’ont occasionné disparaissent . exemples : | ||
| Cancers expérimentaux | Cancers professionnels | |
| Par ex qui sont obtenus en badigeonnant l’oreille d’un lapin avec du goudron vont continuer à se developper meme apres l’arret de l’application du goudron . | -cancer de la vessie ≥ exposition à l’aniline
-mésothéliomes (=cancer des séreuses ) ≥ à l’amiante -cancer des ramoneurs ≥ à la suie |
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| 5- perte des relations normales avec les différents tissus . exemples : | ||
| Tumeur bénigne ≥ adénofibrome du sein | Tumeur maligne ≥ carcinome du sein | |
| -nodule plein, encapsulé, refoulant le parenchyme mammaire
-A l’histologie : prolifération irréguliere de canaux galactophoriques sans tissu palléal (TC lache ) |
-mal limité et infiltrant
-A l’histologie : structure canalaires et acineuses anarchiques faites de cellules malignes, sans cellules myoépithéliales, sans tissu palléal. Il possede son propre stroma . |
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- Remarque :
La conséquence des anomalies génétiques est l’acquisition de nouvelles propriétés, dont :
•la capacité de générer leurs propres signaux mitogènes ;
• de résister aux signaux externes d’inhibition de la croissance ;
• de proliférer sans limite (immortalisation) ;
• d’infiltrer les tissus adjacents ;
• de constituer une néo-vascularisation (angiogénèse)
- COMPOSITION D’UNE TUMEUR :
| 1-cellules tumorales | 2-tissu de soutien (= stroma tumoral ) |
| Cellules prolifératives anormales | -Cellules (ne presentent pas les anomalies génitiques des cellules tumorales)
-Substance extra-cellulaire (dans laquelle est située la vascularisation tumorale) |
- TYPES HISTOLOGIQUES DES TUMEURS :
- Les tumeurs sont classées selon des critères histologiques commun selon l’OMS ce qui permet un diagnostic anatomopathologique de toute tumeur
- Au sein d’un même organe, les différents types histologiques de tumeur peuvent avoir une
évolutivité particulière, un mode d’extension préférentiel et une réponse variable suivant les
traitements :
| -dans un meme organe ; on peut avoir un developpement histologique prépondérent (95% des cancers du sein = adénocarcinome) .comme il peut s’y développer d’autres types histologiques (lymphome ; angiosarcome ) et qui necessitera un trt radicalement différent |
| -il y a des tumeurs héréditairement transmissibles et d’autres qui sont professionnelles (amiante ≥ mésothéliome) |
| -pour les tumeurs découverts à un stade métastasique ; l organe primitif n’est pas identifiable ≥ alors sont classées uniquement de leur type histologique. |
- DIFFERENCIATION D’UNE TUMEUR : le tissu tumoral tend à reproduire la structure et la fonction du tissu normal :
| T . bien différenciée | T. peu différenciée | T.métaplasique | T. indifférenciée ou anaplasique |
| Le + souvent ; elle ressemble nettement et de façon homogene au tissu normal | La ressemblance est lointaine ou focale | C rare, remplacé par un tissu différent | Perte des caracteres de différenciation cellulaire sans retour à l’etat cellulaire primaire |
- Exemples :
→ quelques sarcomes hautement différenciés et leurs caractéristiques :
| Fibrosarcomes | Produisent du collagene | Ostéosarcomes | Produisent l’ostéoide |
| Chonrosarcomes | Produisent la substance fondamentale du cartilage | Liposarcomes | Contiennent des vacuoles lipidiques |
| CCI (carcinome canalaire infiltrant) du sein | ||
| Bien différencié | Moyennement différencié | Peu différencié |
| Formations glandulaires +++ | Formations glandulaires ++ | Formations glandulaires + ou absentes |
| La T. métaplasique | La T. anaplasique |
| Epithélium bronchique : cylindrique cilié
Tumeur bronchique ≥ tissu glandulaire ou malpighien |
Carcinome indifférencié = tumeur à differenciation épithéliale dont il est impossible de préciser la différenciation epithéliale ou malpighienne . |
- DISTINCTION ENTRE UNE TUMEUR BENIGNE / MALIGNE *o*
| Caracteres | Tumeur bénigne | Tumeur maligne | |
| Evolutifs | Localisation | Localisée
Jamais de métastase |
-métastase : développement des tumeurs dans d’autres visceres (sans continuité avec le primitif) régionale et à distance = dissémination (surtout par voie sanguine et lymphatique ) |
| Croissance | Lente mais elle peut atteindre un volume important | Rapide | |
| Ablation chirurgicale complete | -exerese facile et limitée qu’à la tumeur (parce que le tissu tumoral est bien limité )
-Elle ne récidive pas |
-Exerese complete difficile
-Elle récidive |
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| Evolution | Généralement favorable (conservation de l’etat général) mais elles peuvent engendrer des complications graves voir mortelle en raison de leur siege (tumeur du cerveau ) ou de désordres métaboliques | -souvent des manifestation systémiques (AEG + fievre )
En l’absence de trt ; se fait spontanément vers la mort |
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| Exemples | -méningiome du trou occipital peut etre mortel en provoquant un engagement du tronc cérébral à travers l’orifice occipital
-adénome parathyroidien ≥ hyperparathyroidie avec hypercalcémie parfois fatale |
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| Macro | Limites | -bien limitée ; circonscrite
-bien séparée du tissu avoisinant et meme parfois entourée par une capsule (coque faite de tissu conjonctif) |
-mal limitée ; contours irréguliers
-non encapsulée -foyer de nécrose + hemorragie sont habituels |
| Histo | Tissu tumoral | A presque la meme structure que le tissu initial
(tumeur différenciée ) |
+/- différencié (differenciation variable ↑ ) et quand il est différencié ; il caricature le tissu initial |
| Les cellules | -Structure normale, pas d’anomalies cyto-nucléaires importantes, l’index mitotique(nb de cellules en mitose) faible, pas de mitose anormale | Structure anormale (caracteres de malignité)
Mitose anormale |
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| Tissu voisin | -pas d’envahissement
-sont refoulés mais non détruits = tumeur expansive |
-envahissent et détruisent l’organe initial et les organes voisins = extension locale | |
| -remarque :
-certaines tumeurs malignes/ bénignes conservent les capacités fonctionnelles de leurs cellules normales d’origine ≥ tumeur endocrine sécrétant une hormone -pour certains cancers , la notion de différenciation devrait etre complétée par celle de maturation (kératinisation pour un cancer épidermoide) |
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- LIMITES DE DISTINCTION ENTRE MALIN / BENIN :
| Progression tumorale | Tumeur d’agressivité locale | Tumeur à malignité locale |
| =continum entre des T.malignes / bénignes due à l’acquisition progressive d’un phénotype de malignité par la tumeur | Caractére bénin mais infiltration des tissus avoisinants (extension locale) + tendance à la recidive | Tumeur maligne mais l’agressivité est locale. Des fois les criteres histo / macro ne permettent pas d’affirmer la malignité et que la survenue de la métastase qui le permet . |
| -Adénome colique + adénocarcinome colique
-polype colorectal |
Fibromatoses | ≥malignité réduite :
-epithélioma basocellulaire de la peau -carcinoide (tumeur endocrine) de l’appendice ≥difficile d’affirmer la malignité : -Tumeur endocrine bien différenciée ≥ -leiomyomateuse (T.des muscles lisses ) du tube digestif . |
- EVALUATION DU PRONOSTIC D’UN CANCER : la classification et d’autres parametres permettent d’évaluer le potentiel évolutif et alors le pronostic :
| 1-le grade | -se fonde sur :
≥ le degré de la différenciation tumorale ≥ l’activité mitotique ≥ le degré d’atypie cyto-nucléaire ≥ l’extension de la nécrose -défini différemment pour chaque nécrose |
1-Le score de scarff-Bloom-Richardson :
Les adénocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : ≥différenciation tumorale + atypies + nombres de mitose (compté sur 10 champs au fort grossissemnt ) 2-score de Gleason ≥ adénocarcinomes prostatiques |
| 2-stade | -Classification TNM : *____*
T≥ taille de la tumeur et / ou son extension N≥ dissiménation aux ganglions locaux M≥ presence / absence de metastase RE : la taille en mm pour les organes pleins et l’infiltration des tuniques de la paroi pour les organes creux |
|
| lettre (C = évaluation clinique ou P = par pathologiste) + T/N/M + chiffre (de 0 = absent à 4 = max ou X = impossibilité de précision) + lettre (précision supplémentaire) | Adénocarcinome colique pT4a N1b MX :
Le pathologiste a détecté une infiltration tumorale (stade 4) + atteinte des ganglions locaux + absence de métastase |
|
| Il permet de déterminer le stade | →Adénocarcinome colique :
T3N0M0 = stade IIA /T3N1aM0 = stade IIIB →carcinome gastrique : Stade I précoce = intramuqueux et sous muqueux ≥taux de survie à 5 ans = 70-90% des cas Stade IV = dissémination à distance (foie , MO ..)≥taux de survie à 5 ans = 10% Le stade pathologique est le + rigoureux |
|
| -Après la resection chirurgicale ≥ evaluation de la qualité de resection : R
R0 = exérèse complete R1 = envahissement microscopique des limites R2 = envahissement macroscopique des limites -Si elle est précédée par un trt ; le TNM précédé par y |
YP T0N1≥
Resection apres radiothérapie ≥ il n existe plus de tumeur primitive identifiable (T0) et envahissement d un seul ganglion local.(N1) |
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| 3-marqueurs pronostics | Identifié par les differentes methodes (IHC / cytométrie en flux / FISH / biologie moleculaire) ce qui permet de preciser le pronostic ou prévoir la reponse au trt . | |
- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DES TUMEURS :
| 1-clinique : douleurs , saignements , déformation ….
2-biologique : FNS , bilan hormonal , bilan phospho-calcique 3-radiologique : TLT , échographie , mammographie , TDM , IRM 4-anatomopathologique : a pour but de préciser : ≥le type histologique ≥son aggressivité + son pronostic ≥sa capacité à répondre à des trt |
- DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE :
- Prélevement :
| Conditions | -Echantillon de bonne qualité (representatif le plus que possible de la tumeur )
-n’a pas subi d’altération lors du prelevement ou du transport -une bonne fixation -associé au donné clinique |
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| Selon | -le patient (son etat général ; les antécédents .. )
-les hypotheses diagnostiques et les possibilités thérapeutiques |
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| Types | Cytologiques | Ex : frottis cutanéo-muqueux , aspiration bronchique , cytoponction des organes profonds
NON invasif ; avoir un diagnostic d’orientation et meme parfois décider la therapeutique |
| Biopsie par endoscopie | PEU invasif ; resultat fiable qui permet souvent d’avoir un diagnostic et d’entreprendre un traitement | |
| B. des organes profonds | C’est une alternative pour les organes pleins
Ex : nodule hepatique ou pancreatique |
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| Prélévements chirurgicaux | Les PLUS invasifs : il y a qui sont pour but diagnostique (de petite taille ≥ biopsie ganglionnaire ou médiastinale) et d’autres thérapeutiques (fournissent le + d’infos ≥ ex : iléocolectomie en cas d’adénocarcinome colique ) | |
- Le diagnostique morphologique :
| L’examen cytologique | Coloration MGG , papanicolaou , ……
But : chercher esk il ya une conservation des structures spécialisées à chaque cellule (vacuoles ; cils ..) |
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| L’examen histologique | -coloration HES : base du diagnostic ( type histologique , grade , stade , limite )
-techniques supplémentaires : préciser ou confirmer le diagnostic -colorations histochimiques : des particularités des cellules tumorales |
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| La tumeur | La secretion | La coloration | ||||||||
| Nature glandulaire (adénome / adénocarcinome) | Mucus | PAS + bleu alcian | ||||||||
| Mélanome | Mélanine | Fantana | ||||||||
| Liposarcome | Graisses neutres | Huile rouge | ||||||||
| But : chercher esk il y a un agencement cellulaire | ||||||||||
| MET | But : permet de mettre en évidence les structures spécialisées à chaque cellule tumorale : | |||||||||
| Dosmoses +tonofilaments | Carcinome épidermoide | Corps de Weibel-Palade | Les angiosarcomes | |||||||
| Microvillosités , cils | Adénocarcinomes | Myofilaments | Sarcomes musculaires | |||||||
| Neurogranules | T. endocrine | Mélanosomes | Mélanomes | |||||||
| Immunohistochimie | But | La nature des tumeurs peu différenciées et l’origine primitive des métastases | ||||||||
| Types d’AC | Contre des filaments de cytosquelette | F. de cytokératine | Les cellules épithéliales | |||||||
| F. de vimentine | Les cellules conjonctives | |||||||||
| F. de desmine | Les cellules musculaires | |||||||||
| Neurofilaments | Les cellules nerveuses | |||||||||
| Contre les marqueurs de surface | Antigene CD20 | LB | ||||||||
| Antigene épithéliale de mb | Cellules épithéliales | |||||||||
| NCAM | Cellules nerveuses | |||||||||
| Contre les marqueurs cytoplasmiques | Mucine | Adénocarcinome | ||||||||
| Chromogranine | Cellules neuro-endocrines | |||||||||
| HMB 45 | Mélanocytes | |||||||||
| Thyroglobuline | Thyroide | |||||||||
| Dans le cancer du sein : l’expression des récepteurs hormonaux renseigne sur la réponse à un trt anti-hormonal (ex : la surexpression de Her2 renseigne sur la réponse à une thérapie ciblée) | ||||||||||
| La biologie moléculaire | Pratiquée sur | -des coupes histologiques (hybridation in situ )
-ou après extraction de l’un des constituants moléculaire du tissu |
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| But | -diagnostique et thérapeutique
-théranostique (prévoir la réponse à une thérapie ciblée ) -diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer |
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| Altérations génitiques | Apparaissent successivement lors de la croissance d’une tumeur. Certaines sont récurrentes (le meme type d’anomalie survient avec fréquence élevée dans un type tumoral donné ) | |||||||||
| Réarrangements chromosomiques | -Assez frequentes dans les lymphomes ,les sarcomes, les T pédiatriques | |||||||||
| Lymphomes (la translocation transforme un proto-oncogene en oncogene) | t(8.14)/ (8.2)/(8.22) = T du 8 avec l un des 3 chromosomes qui codent pour les Ig ≥ L.de Burkitt
t(2.5) ≥ L. anaplasique |
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| Sarcomes | T(X.18) ≥ synovialosarcome | |||||||||
| Autres altérations chromosomiques | -anomalies de nombre (hyperploidie)
-anomalie de structure(isochromosome 17q dans les médulloblastome) -à un stade avancé, elles peuvent etre très complexes et différentes d’une cellule à une autre (sous – clones ) |
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| Amplification génique | -le gene c-myc ≥ neuroblastome ≥ valeur pronostique
-le gene HER2 ≥ carcinome mammaire et gastrique ≥ valeur pronostique et prédictive d’une réponse à une thérapie ciblée |
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| Instabilité génétique | Dans les adénocarcinomes colorectaux ; elle est due à un défaut de reparation de l’adn qui est soit héréditaire (syndrome de lynch) ou acquis (formes sporadiques ) | |||||||||
| Mutation d’un gene | -elle peut etre spécifique d’une tumeur
Ex : gene KIT ≥ tumeurs stromales digestives |
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| Clonalité d’une tumeur | -lymphome : peut etre due à un rearrangement clonal des genes codants pour les Ig ou pour les recepteurs des LT.
-chez les femmes : peut etre due à une inactivation clonale du chromosome X |
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- COLLABORATION AU SEIN DE L’EQUIPE MEDICALE :
| Données cliniques + radiologiques + biologiques + anatomopathologique = diagnostic définitif |
- PSEUDO-TUMEURS :
| Tumeur = néoplasie (vraies tumeurs ) + pseudo-tumeurs (non néoplasiques) |
| Type | Définition | Exemples |
| Inflammatoires | -le botryomycome : tissu de granulation trop important, faisant saillie à la surface de la peau ou des muqueuses
-le granulome à corps étranger : peut former des masses indurées -la chéloide : cicatrice cutanée avec sclérose excessive |
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| Dystrophiques | Dystrophie = altération tissulaire causée par des modifications de l’environnement tissulaire (apport en O2 , en metablites .. ) | Maladie de Reclus = mastose fibrokystique du sein :
-A la palpation : presence de masse indurée -A l’histo : fibrose + distensions kystiques des canaux galactophores + plages d’hyperplasie épithéliale |
| Hyperplasiques | Hyperplasie = multiplication cellulaire sous l’action des stimuli divers et qui cesse quand les stimuli qui l’a occasionné disparaissent . elle peut aboutir à une excroissance ou à une masse pseudo-tumorale. | Hyperplasie adénomyomateuse de la prostate : (affection banale du sujet agé ; due probablement à un déséquilibre hormonal )
-A l’histo : hyperplasie nodulaire glandulaire et fibro-musculaire . |
| Dysplasiques | Dysplasie au sens strict du terme : malformation congénitale mais souvent utilisé pour désigner des lésions intra-épithéliales acquises précancéreuses | -hamartome = mélange anormal des tissus normalment présents dans l’organe où ils sont trouvés
Ex : hamartome pulmonaire = formation où se juxtaposent du tissu adipeux, carilagineux , mus lisse , des fentes à revetement bronchique ou alvéolaire -kystes vestigiales : (reliquats embryonnaires ) Ex : kyste du canal thyréoglosse (entre la pointe du V ligual et l’isthme de la thyroide ) qui peut donner un cancer thyroidien Re : les noevi mélanocytaires (=taches pigmentées congénitales ) peuvent donner des mélanomes malins. |
- Relations entre pseudo-tumeurs et néoplasie :
| P.T.inflammatoire | P.T.dystrophique | P.T. hyperplasique | P.T. dysplasique |
| Certaines inflammations chroniques prédisposent au cancer :
-cervicite ≥ cancer du col utérin -chronique intestinale ou colique (rectocolite ulcéreuse et maladie du Crhon) ≥ cancer du colon -chronique post-radique ≥ cancer cutané |
Le cancer peut coexister avec une mastose fibrokystique du sein ; il est alors + difficile à diagnostiquer comme elle peut exceptionnellement se cancériser. | -le diagnostic différentiel entre les 2 est difficile
-l’hyperplasie peut précéder la néoplasie (par ex : la glandulaire) |
-la différence avec la néoplasie est mal définie.
Ex : les angiomes sont souvent considérés comme des hamartomes plutôt que des néoplasies vrais des vaisseaux. |
| Des maladies rares familiales et héréditaires associent des dysplasies, des hyperplasies et des néoplasies bénignes ou malignes
Ex : la neurofibromatose de Von Recklinghausen (phacomatose = anomalie congénitale du développement d’un ou de plusieurs feuillets embryonnaires ) |
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