N.Benameur 2013-2014

CHAPITRE 6 : Les troubles de la coordination et de l’équilibration

Troubles de la coordination : le syndrome cérébelleux

** Le syndrome cérébelleux va comporter deux ordres de troubles :

  • Les troubles de la coordination ou incoordination cérébelleuse,
  • Des troubles du tonus à type d’hypotonie musculaire et un tremblement

A.L’incoordination cérébelleuse :

    • Caractère essentiel d’être indépendante du contrôle visuel,
    • elle se manifeste par :
1. Troubles du maintien des attitudes La station debout
  • Démontre l’instabilité du cérébelleux : malgré l’élargissement dupolygone de sustentation, le sujet présente des oscillations en toussens;
  • Ces oscillations n’entraînent pas de chute et ne sont pas

aggravées par l’occlusion desyeux =>il n’existe pas de signe de Romberg.

La position assise sans appui dorsal s’accompagne d’oscillations du tronc.
2. Troubles des mouvements Troubles de la marche

Démarche ébrieuse : le sujet marche les pieds écartés, les bras

en abduction lui servantde balanciers; il titube comme un homme ivre.

Démarche festonnante : si on demande au sujet de suivre une

ligne droite, il zigzaguede part et d’autre.

Troubles de l’exécution du mouvement finalisé

Epreuve du doigt sur le nez, dutalon sur la rotule

=>la direction du mouvement est conservée, mais le but est dépassé : il s’agitd’une dysmétrie avec hypermétrie.

Asynergie ;démontrée par

La flexion combinée de la cuisse et du tronc : on demande au sujet allongé, bras croisés des’asseoir

=> il ne peut le faire, car ses membres inférieurs restent fixés sur le plan du lit; Il nepeut s’asseoir que lorsqu’on maintient

ses membres inférieurs soulevés.

l’accroupissement : le sujet ne décolle pas ses talons du sol

L’inclinaison latérale du tronc, les pieds écartés, le sujet ne

soulève pas le talondu côté opposé au déplacement.

Adiadococinésie

Difficulté ou Impossibilité d’exécuter les mouvements alternatifs rapides :

Epreuve de marionnettes (pronation, supination rapidement alternées) /

Retourner les mains sur les cuisses /

Battre la mesure avec les pieds : le mouvement est de plus en plus maladroit et irrégulier.

Dyschronométrie Retard au déclenchement du mouvement et à son arrêt

B.L’hypotonie musculaire : symptôme majeur

** L’hypotonie est visible et palpable : classique « main de caoutchouc ».

** Elle donne lieu àune augmentation de la passivité : exagération du ballant de la main : signe du fléau.

** Elle nes’accompagne pas d’hyperextensibilité des articulations.

** Les ROT sont diminués et du type pendulaire.

C.Le tremblement cérébelleux

**C’est un tremblement intentionnel de grande amplitude,

** Il commence avec le mouvement etil s’exagère lors de son exécution.

**Il est augmenté par lesémotions.

** Il peut être associé à un tremblement d’attitude,

** Il disparaît au repos.

Troubles de l’équilibration : le syndrome vestibulaire

Etude sémiologique :Le syndrome vestibulaire comporte l’association de :Vertiges, troubles de l’équilibrationet de nystagmus.

A.Le vertige :

** C’est un signe fonctionnel qui sera analysé par l’interrogatoire,

** Le malade ressent une sensation de déplacement des objets environnants par rapport à son corps oul’inverse : il s’agit d’un déplacement illusoire le plus souvent de type rotatoire avec impression de manège.

** Les signes accompagnateurs ressemblent à ceux retrouvés au cours du mal de mer : pâleur,nausées, sueurs, tachycardie.

** Si le vertige est intense, il peut s’accompagner de chute etconfiner le malade au lit.

B.Les troubles de l’équilibration :

**Apparaissent au maintien des attitudes et lors desmouvements,

** Ils vont être exagérés par la suppression du contrôle visuel.

Troubles du maintien des attitudes La station debout
  • S’accompagne d’une inclinaison lente du corps vers le côté de lalésion = signe de Romberg vestibulaire / signe de Romberg latéralisé:
  • Il est majoré lors de la fermeture des yeux.
L’épreuve des index

* On demande au sujet debout, pieds écartés, de placer les brastendus, les index en face de ceux de l’examinateur

=>On observe alors une déviation des index

vers le côté lésé qui apparaît lors de la fermeture des yeux.

Troubles des mouvements

Mis en évidence par l’épreuve de la marcheaveugle :

Elle consiste à demander au sujet d’effectuer alternativement quelques pas en avantet quelques pas en arrière, après lui avoir bandé les yeux ; le trajet parcouru se fait toujoursdans le même sens et dessine une étoile =>

c’est « la démarche en étoile » de Babinski-Weill.

C.Le nystagmus :

** C’est un trouble de la motilité oculaire qui se manifeste par des oscillations involontaires rythmiques des globes oculaires faites de deux composantes lentes dans un sens et rapides dans l’autre.

** Technique de recherche : on demande au sujet de fixer un point éloigné

=> le nystagmus apparaît soit :

  • dans une position latérale : le nystagmus horizontal (droit ou gauche),
  • dans une position verticale, c’est le nystagmus vertical (supérieur ou inférieur),
  • peut être rotatoire (horaire ou anti-horaire).

** Il doit être distingué des mouvements pendulaires des globes oculaires rencontrés lors de la baisse importante de l’acuité visuelle.

**L’étude sémiologique de l’appareil vestibulaire peut être précisée par des épreuvesinstrumentales qui seront effectuées en service spécialisé (ORL) qui sont les épreuves destimulation labyrinthique calorique

Les différents syndromes vestibulaires :En fonction du siège de la lésion, on distingue :

Le syndrome vestibulaire périphérique Le syndrome vestibulaire central
Siège de la lésion
  • Récepteurs (labyrinthe)/
  • Nerf vestibulaire
  • Noyaux vestibulaires
  • Connexions centrales.

— L’atteinte du nerf cochléaire est rare.

Causes Les causes labyrinthiques
  1. Traumatiques (fracture du rocher)
  2. Infectieuses (otite, mastoïdite)
  3. Vasculaires (hémorragies labyrinthiques)
  4. Le syndrome de Ménière. (Vertige de Ménière) : semble en rapport avec des poussées d’hyperpression du liquide endolymphatique,

chaque poussée se traduit par de grands épisodes vertigineux

associés à une atteinte cochléaire avec hypoacousie.

  1. Vasculaires (hémorragie ou ischémie du tronc cérébral),
  2. La sclérose en plaques,
  3. Tumeurs du tronc cérébral
L’atteinte du nerf
  1. Zona
  2. Traitement par la Streptomycine.
Symptomatologie Vertiges Vertiges rotatoires intenses, déclenchés par les changements de position Accompagnés de nausées et de vomissements Discrets

Troubles de

l’équilibratio n

Troubles importants avec déviation des index

Les troubles de l’équilibration ne sont pas franchement latéralisés,

Ils sont multidirectionnels.

Nystagmus Horizontal

** Très marqué :

  • Horizontal ++,
  • Vertical (parfois)

=> Atteinte pédonculaire

    • Rotatoire

=> Atteinte bulbaire.

Les épreuves instrumental es
  • Hypoexcitabilité /
  • Inexcitabilité unilatérale.

**Le syndrome vestibulaire périphérique réalise un syndrome vestibulaire harmonieux, car il y a concordance entre les signes cliniques et le résultat des

manœuvres instrumentales.

** Le plus souvent normales, ce qui a valu au syndromevestibulaire central le qualificatif de dysharmonieux.

.

Signes accompagna

-teurs

Signes d’atteinte du tronc cérébral :

  1. troubles oculomoteurs
  2. troubles cérébelleux.

N. Benameur (2014)