Appareil locomoteur

Sur l’interrogatoire, l’examen clinique des os et des articulations et l’examen radiologique.

L’INTERROGATOIRE: SFF, notion de douleur : douleur des membres + douleurs vertébrales associées ou non à une limitation des mouvements.

1.Les douleurs des membres : peuvent être en rapport avec :

1.1Une anomalie articulaire : douleur articulaire soit:

—Isolée sans S_ph de souffrance articulaire associés  arthralgie.

—associée à des S_ph d’inflammation arthrite.

1.2Une anomalie osseuse : douleur osseuse

• Douleur observée au cours des fractures.
• Douleur accompagnant une infection osseuse au cours de l’ostéomyélite aiguë.
• Douleur associée à une tumeur osseuse maligne.

1.3Une anomalie neurologique : douleur neurologique ou névralgie

• Douleur accompagnant l’atteinte d’un tronc nerveux dont la topographie selon distribution sensitive de ce nerf.
• Douleur radiculaire, ex : névralgie sciatique dont le trajet suit celui de la racine mais la cause est en fait vertébrale

1.4Une anomalie vasculaire : douleur vasculaire

• Douleur d’origine artérielle : la plus caractéristique : claudication intermittente de l’artérite oblitérante des MI qui réalise une douleur à type de crampe sans contracture musculaire apparaissant à la marche et disparaissant au repos.
• Douleur d’origine veineuse : douleur observée au cours de la phlébite des MI.

1.5Une anomalie à distance des membres: douleur rapportée : exemple : douleur localisée au MSG le long de son BI au cours de l’angine de poitrine ; douleur des 2 MS lors de IDM

2.Les douleurs vertébrales (du dos): très fréquentes, peuvent siéger au n du rachis cervical, dorsal ou lombaire. les plus fréquentes sont les douleurs lombaires ou lombalgies

qui peuvent être dues à plusieurs mécanismes :

• Douleur due à une irritation des terminaisons nerveuses au n du rachis lombaire = lombalgie pure.
• Douleur due à une compression d’une racine à l’intérieur du canal rachidien = la douleur radiculaire.
• Douleur en rapport avec une atteinte d’un viscère à distance = douleur rapportée.
• Douleur sans cause décelable

2.1La lombalgie pure : aiguë, permanente, diffuse, prédominant au n de la zone atteinte, variable avec les mouvements;

↑par la P de la zone atteinte et s’accompagnant d’une contracture musculaire, d’une douleur à distance : au n de la FA des cuisses et des jambes en cas de lésion lombaire haute; au niveau de la FP des cuisses et des jambes en cas de lésion lombaire basse.

–La cause +++ = la hernie discale à son stade de début : stade de protrusion discale sans hernie vraie (fig. 1 -1)

–Les autres causes sont plus rares : les spondylites infectieuses (tuberculose, staphylococcie, salmonnellose), les affections rhumatismales de la CV : spondylarthrite ankylosante et l’arthrose vertébrale; dans ce cas la lombalgie s’accompagne d’une raideur vertébrale.

2.2La douleur radiculaire

2.2.1Caractères communs : aiguë, très intense; irradiant au rachis lombaire suivant le trajet de la racine au niveau du MI

{ce trajet va permettre de reconnaître la racine atteinte) ; ↑par les manœuvres qui élèvent la P du LCR (toux, défécation

et effort) et par les manœuvres d’étirement de la racine.

2.2.2 Caractères particuliers : suivant la racine intéressée, on distingue :

1/La sciatique de type L5 : la douleur partant du point d’émergence de la racine L5 va suivre le trajet suivant : fesse, face postérieure de la cuisse, face externe de la jambe, face dorsale du pied et premiers orteils.

2/La sciatique de type SI : fesse, face postérieure de la cuisse, face postérieure de la jambe, talon, bord externe du pied et derniers orteils.

s’accompagne d’une abolition du réflexe achiléen. Le signe commun à ces 2 types de sciatique est l’accentuation de la

douleur par la manœuvre de Lasègue : malade en décubitus dorsal, consiste à fléchir le MI étendu sur le bassin (fig. 2).

3/La névralgie crurale : la racine L4 et suivre le trajet suivant : FA de la cuisse, FA du genou et FI de la jambe.

La douleur est ↑par la manœuvre de Lasègue inverse malade en décubitus ventral, à pratiquer une hyper-extension de la cuisse sur le bassin (fig.3).

-Cause la + fréquente de douleur radiculaire = hernie discale avec protrusion discale qui se latéralisé et vient comprimer la racine L5 (hernie du disque L4-L5), la racine SI (hernie du disque L5-S1), la racine L4 (hernie du disque L3-L4) (fig. 1-2)

2.3La douleur rapportée : lombalgie en rapport avec atteinte soit de l’appareil uro-génital ou digestif : ulcère, pancréatite, pathologie colique.

2.4Lombalgie d’origine psychique : déclenchée par un surmenage physique ou psychique.

II. L’EXAMEN CLINIQUE: consiste à apprécier la démarche, à examiner les M et le rachis, afin de rechercher des anomalies

1.La démarche: First thing to do

1.1 A l’état normal : la démarche est régulière, rythmée et souple.

1.2 Les démarches pathologiques

1.2.1 La claudication (boiterie) permet de dépister une anomalie de l’appareil locomoteur. Claudication = démarche irrégulière. Elle peut être due Soit à:

—Une douleur qui entraîne une ↓de la période d’appui du côté du membre douloureux.

—Un raccourcissement d’un membre.

—Une réduction de la mobilité d’une articulation par anomalie de la capsule, des ligaments ou des tendons.

1.2.2 La démarche anormale par atteinte neurologique.

• Démarche ataxique par atteinte de la sensibilité profonde.
• Démarche ébrieuse par atteinte cérébelleuse.
• Steppage dû à une paralysie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe.
• Unilatéral : par paralysie du nerf sciatique poplité externe.
• Bilatéral : en cas de polynévrite.

2.L’examen des membres 3 objectifs : recherche de déformations, mensurations des membres +étude des articulations.

2.1Recherche de déformations : récentes ou anciennes.

2.1.1.Déformation post-traumatique récente en cas de fracture : il s’agit d’un malade qui lors d’un traumatisme d’un membre a présenté une douleur intense avec impotence fonctionnelle complète

• A l’inspection : l’attitude du sujet est caractéristique : il soutient son membre blessé, l’avant-bras fléchi sur le bras avec la main du côté indemne en cas de fracture du MS; s’il s’agit d’une fracture du MI, le sujet est allongé et l’on constate d’emblée une déformation avec perte de l’axe normal du membre et un raccourcissement du membre atteint. L’aspect des téguments est caractéristique : on note un gonflement de la région +ecchymoses + phlyctènes.
• La palpation : permet de mettre en évidence l’œdème de la région et une douleur exquise provoquée qui permet de préciser le siège du trait de fracture.

PS! On ne recherchera pas la mobilité anormale.

L’examen clinique devra tjr rechercher des signes de choc : pouls : rapide, petit, ↓TA, tendance à l’hypothermie.

La radiographie du membre permettra de préciser le trait de fracture + l’importance des déplacements.

2.1.2.Déformation post-traumatique ancienne en cas de fracture mal traitée : déformation «en crosse» à convexité antéro-externe dans fractures du fémur; en « recurvatum » à convexité antéro-interne dans les fractures de jambes. Se voient lorsque réduction de la fracture a été insuffisante, + raccourcissement du membre

2.1.3.Les autres déformations : Déformation en:

—Varus : déviation anormale du membre vers la ligne médiane (en dedans) : exemple : pied varus (fig. 4).

—Valgus : déviation anormale du membre à l’opposé de la ligne médiane (en dehors) : exemple : pied valgus (fig. 5).

—Equin : déformation qui fait que le pied pointe vers le bas, il n’est plus à angle droit sur la jambe (fig. 6).

—Talus : déformation qui fait que le pied pointe vers le haut et le talon repose sur le sol par sa partie la + distale (fig. 7).

—Le pied bot : congénital ou acquis notamment après un traumatisme, déformation qui est le plus souvent de type varus équin, beaucoup plus rarement de type talus valgus.

2.2Les mensurations des membres : la seule technique qui permette d’affirmer de manière certaine le raccourcissement d’un membre.

2.2.1 Le MS : se mesure en position d’extension complète du coude, de l’acromion  l’extrémité de l’apophyse cubitale.

2.2.2 Le MI: se mesure en position d’extension complète de la hanche et du genou, de EIAS  malléole interne.

2.2.3 On peut également mesurer le périmètre des membres : bras + l’avant-bras au MS en prenant pour repère fixe l’olécrane, de la cuisse + mollet au MI repère fixe la rotule.

2.3L’étude des articulations : ° de mobilité des articulations + modifications pathologiques

2.3.1Le degré de mobilité des articulations : ce degré varie avec chaque articulation ; peut être vérifié sur des tables .Il pourra être apprécié de manière grossière chez un individu donné en faisant un examen comparatif de chaque articulation : à l’état normal la mobilité articulaire est symétrique pour chaque articulation

2.3.2Les modifications pathologiques :

• La raideur articulaire : limitation de la mobilité articulaire lorsqu’elle est ancienne, peut s’accompagner d’une amyotrophie.
• L’épanchement liquidien intra-articulaire du genou : soupçonné devant tt ↑de V du genou, vérifié par la recherche du choc rotulien (fig. 8).

L’examinateur se place du même côté que le genou malade, le membre est placé en extension et en état de relâchement musculaire; il se recherche en empaumant de la main gauche le cul-de-sac sous-quadricipital et de la main droite, le cul- de-sac inférieur, de sorte que le liquide contenu dans la cavité articulaire est mis sous tension et soulève la rotule. Avec l’index, l’examinateur appuie brusquement sur la FA de la rotule.

La rotule ainsi déprimée vient heurter la surface intercondylienne. La nature de l’épanchement sera précisée par la ponction articulaire qui mettra en évidence : Soit :

• Liquide citrin = hydarthrose. •Pus = arthrite purulente.
• Sang = hémarthrose : post-traumatique ou chez le masculin porteur d’une coagulopathie congénitale : l’hémophilie
• L’arthrite : inflammation de l’articulation reconnue sur ↑de V de l’articulation associée à des signes inflammatoires : douleur ↑de la chaleur locale et rougeur, elle peut être unique = monoarthrite ou toucher simultanément plusieurs articulations = polyarthrite.

3.L’examen du rachis:, il faut examiner du rachis en position debout, puis on étudie les mouvements du rachis en position debout et couchée.

3.1Examen du rachis en position debout : le malade est placé debout, les bras le long du corps; il est examiné de face (FP du rachis) et de profil.

3.1.1 Chez sujet normal (fig. 9-1) : on observe une légère cyphose dorsale, courbure à convexité postérieure de la région dorsale et une lordose lombaire courbure à concavité postérieure de la région lombaire. Il n’y a pas d’inclinaison latérale : un fil à plomb tendu de la 7e vertèbre cervicale (qui est la vertèbre proéminente à la base du cou) doit suivre la ligne des épineuses et tomber exactement sur la ligne du pli inter fessier.

3.1.2Les anomalies vertébrales : plusieurs anomalies morphologiques du rachis.

• Une disparition de la lordose lombaire normale (fig. 9-2) : signe objectif précieux accompagnant une anomalie de la colonne lombaire, grande valeur en cas de lombalgie.
• Une inclinaison latérale du tronc (fig. 10): par contraction musculaire d’un côté, signe objectif d’une atteinte de la colonne lombaire et peut donc accompagner une lombalgie et une disparition de la lordose lombaire.
• Une cyphose (dos rond = dos voûté): l’exagération de la courbure à convexité postérieure
• Une scoliose (fig. 12) grâce au fil à plomb : on constate une déviation dorsale (par exemple à convexité dorsale droite) qui va être compensée par une déviation lombaire (à convexité gauche).
• Une gibbosité (fig. 13) : angulation du rachis qui siège an n du rachis dorsal; la cause +++ est le mal de Pott¹

3.2Examen des mouvements du rachis

3.2.1 Sur le malade debout : la flexion en avant sera étudiée en demandant au sujet de se pencher en avant et de ramasser un objet posé à terre, devant lui.

1 Mal de Pott une spondylodiscite, c’est-à-dire une infection d’un disque intervertébral ou des corps vertébraux adjacents

Un sujet normal arrive à ramasser cet objet d’une main ou de l’autre, les genoux en extension et sans prendre de point d’appui et lors de ce mouvement de flexion, le rachis forme une courbe convexe régulière.

3.2.2 Sur le malade en décubitus :

• En décubitus ventral : on demande au sujet de placer ses mains derrière le dos, on lui maintient les chevilles, puis on lui demande de soulever le buste en creusant les reins, on observe ainsi le mouvement d’hyper-extension ; normalement, la région lombaire se déprime fortement. C’est dans cette position que l’on pratiquera la manœuvre de Lasègue inverse (qui est une manœuvre d’élongation de la racine L4).
• En décubitus dorsal : le sujet normal présente au niveau de la région lombaire un hiatus qui normalement ne laisse pas passer la main. La manœuvre suivante doit être exécutée, on demande au sujet de croiser les bras et d’essayer de s’asseoir alors que ses chevilles sont maintenues sur le plan du lit par l’examinateur : le sujet normal parvient à s’asseoir aisément.

C’est dans cette position que l’on pratiquera la manœuvre de Lasègue (une manœuvre d’élongation des racines L5 et SI).

III.L’EXAMEN RADIOLOGIQUE: le complément essentiel

1.Radiographies des membres: prises de face et de profil et toujours comparatives.

2.Radiographies du rachis: prises de face et de profil et seront centrées sur les zones anormales précisées par l’interrogatoire et l’examen clinique. En cas de lombalgie, la radiographie du rachis sera tjr complétée par radiographie du bassin de face afin de visualiser les articulations sacro-iliaques

Meraimi Oussama