sérine bouzouaoui 2017-2018 examen complémentaire

Les principales investigations complémentaires

Les explorations du système nerveux peuvent être classées en examens de pratique courante et en examens spécialisés.

LES EXAMENS DE PRATIQUE COURANTE

Sont :

-l’étude du fond d’œil,

-la ponction lombaire,

-la radiographie du crâne

-l’EEG.

L’étude du fond d’œil (FO)

La ponction lombaire

Elle a pour but de prélever le liquide céphalo-rachidien (LCR) par ponction du cul-de-sac dural afin d’en effectuer l’analyse.

Technique :

La ponction lombaire peut se faire :

-soit en position assise, soit en position couchée,

– à l’aide d’une aiguille spéciale munie d’un mandrin.

Position couchée :

position de choix,

  • le malade est placé en décubitus latéral,
  • un aide lui maintient la tête et les membres inférieurs en flexion forcée.

Position assise :

-le malade est assis soit sur un tabouret, soit au bord du lit,

-le tronc est en flexion forcée

-le dos rond.

L’introduction de l’aiguille :

 – entre les apophyses épineuses dans l’espace L4-L5 ou L5-S1.

Les épineuses sont repérées par la palpation,

le point de ponction doit toujours se situer au- dessous d’une ligne horizontale joignant le point le plus élevé des crêtes iliaques.

L’aiguille doit être enfoncée

– perpendiculairement à la peau

-dans un plan strictement médian,

-dans une direction légèrement oblique en direction de l’extrémité céphalique.

La traversée du ligament inter-épineux et de la dure-mère est reconnue à leur résistance

→on retire alors le mandrin et le LCR s’écoule facilement.

Résultats

Mesure de la pression du LCR

-se fait grâce à un manomètre de Claude ou à un tube de Stookey,

-est en moyenne de 12 à 15 cm d’eau chez le sujet couché;

-augmente sous l’influence de la compression abdominale.

L’épreuve de Queckenstedt-Stookey une étude dynamique de la pression du LCR destinée à dépister un obstacle à la circulation du LCR dans le canal rachidien.

-Après avoir noté la pression du LCR,

  • on comprime les veines jugulaires pendant 20 secondes,
  • on note la pression toutes les 5 secondes.
sujet normal – l’augmentation de la pression est rapide et franche jusqu’à 30 cm,

-le retour à la normale s’effectue en 20 secondes.

compression

médullaire

la compression jugulaire n’élève pas la pression du LCR.

L’étude du LCR :

Le LCR normal Macroscopiquement clair, limpide, eau de roche
Etude chimique albumine 0,20 à 0,30 g/1
gamma-globulines inférieur à 10 % mesuré par électrophorèse
chlorure 7 à 7,5 g/1
glucose 0,50 g/1
Etude cytologique -1 à 3 éléments par mm3

-toujours inférieur à 10 éléments par mm3

-fait de lymphocytes

Etude bactériologique absence de germes

LCR pathologiques

LCR

hémorragique

-de couleur rosée ou rouge

-contenant plus de 10 000 éléments par mm3 fait de globules rouges

évoque une hémorragie méningée ou cérébro-méningée
doit être différenciée d’un incident de ponction (blessure accidentelle d’un vaisseau sanguin), la distinction se fait sur l’épreuve des trois tubes
Cas d’incident de ponction Cas d’hémorragie
le liquide s’éclaircit du 1er au 3ème tube le LCR reste uniformément rouge

dans les trois tubes et il est incoagulable.

LCR clair, opalescent, louche

ou purulent

-taux d’albumine augmenté,

-hypercytose faite soit de lymphocytes, soit de polynucléaires.

évoque Une méningite

Les indications de la ponction lombaire :

syndrome méningé
compression médullaire -épreuve de Queckenstedt-Stookey -hyperalbumino-rachie importante.
neuropathie périphérique – pour affirmer le diagde polyradiculonévrite → une dissociation albumino-cytologique
coma neurologique pour différencier entre :

-l’hémorragie cérébro-méningée → LCR hémorragique

-le ramollissement cérébral → LCR normal.

Contre-indication de la ponction lombaire :

la seule contre-indication est l’hypertension intracrânienne (HIC),

– car la PL peut entraîner un engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital qui peut être mortel.

-D’où la règle de ne pratiquer la PL Qu’après un examen du FO pour éliminer un œdème papillaire qui est un des signes importants d’HIC.

Toutefois, cette régie peut être transgressée en cas de syndrome méningé aigu, en prenant la précaution alors de faire la PL en position couchée et en ne retirant que peu de liquide.

Radiographie simple du crâne

-De face et de profil,

-montre rarement des images pathologiques permettant un diagnostic neurologique.

L’électroencéphalogramme (EEG)

EEG normal :

-sujet adulte,

-éveillé,

-les yeux fermés.

rythme alpha deux tiers postérieurs du scalp
rythmes bêta régions frontales et rolandiques
rythmes thêta régions temporales.

Les anomalies de l’EEG :

Généralisées :

-se voient au cours des comas,

→l’apparition de rythmes lents de type delta est l’indice d’un coma profond ou coma carus.

Localisées :

-elles sont la manifestation d’une lésion focale,

-elles ne sont jamais spécifiques d’une étiologie déterminée.

Enfin, il faut insister sur la valeur de l’EEG pour confirmer le diagnostic d’épilepsie

→les anomalies caractéristiques sont à type de pointe ou de pointe-ondes .

                                                                                                                         

LES EXAMENS SPÉCIALISÉS

Les examens non invasifs

ils sont surtout intéressants pour le diagnostic des néo-formations intracrâniennes.

L’échographie :

-consiste à faire passer un faisceau d’ultrasons à travers la boîte crânienne,

– en cas de lésion expansive hémisphérique va montrer :

→un déplacement controlatéral de « l’écho-médian »1.

Les explorations isotopiques :

La gamma-encéphalographie :

consiste à injecter un traceur radioactif dans la circulation générale, Chez le sujet normal :

Ce traceur ne franchit pas la barrière sang-cerveau.

Anomalie :

Une hyperfixation localisée à une région de l’encéphale Peut être due à :

-Un angiome.

-Une néo-formation extra-parenchymateuse méningiome.

-Un processus néoplasique : glioblastome.

-Une lésion ischémique récente.

Le transit isotopique :

-l’injection d’un traceur radioactif dans les espaces méningés par voie lombaire ou par voie sous-occipitale

-va permettre une étude dynamique de la circulation du LCR.

-Cet examen est surtout utile pour localiser les obstacles à la circulation du LCR (hydrocéphalie).

La tomodensitométrie (TDM ou scanner) :

-l’étude des diverses structures crâniennes en fonction de leur coefficient d’absorption aux rayons X.

– Elle permet d’obtenir l’image de plusieurs coupes horizontales successives du cerveau.

-Elle a un intérêt considérable dans le diagnostic des tumeurs cérébrales, car les tumeurs possèdent des coefficients d’absorption différents du tissu cérébral normal.

1 onde produite par le passage des ultrasons dans l’espace inter-hémisphérique

Les examens invasifs

L’encéphalographie gazeuse :

-consiste à injecter de l’air par voie lombaire,

-ce qui permet d’obtenir l’image des citernes et des ventricules cérébraux

– En fait, les indications de cet examen sont restreintes,

il a été supplanté par l’angiographie, les méthodes isotopiques et la TDM.

L’angiographie cérébrale :

-l’opacification des vaisseaux cérébraux par ponction soit de la carotide primitive, soit de l’artère humérale au pli du coude.

-Les indications de l’angiographie sont nombreuses bien qu’actuellement elle soit supplantée parfois par les examens non invasifs.

-Son indication principale reste le diagnostic des malformations vasculaires : anévrysme surtout et angiome.

L’exploration de la moelle épinière et des racines :

L’examen radiographique du rachis sans préparation :

-de face et de profil doit

-précéder obligatoirement les examens spécialisés;

– il va permettre d’étudier l’aspect des corps vertébraux, des pédicules et les disques inter-vertébraux.

Les procédés de contraste artificiels

-sont utilisés pour étudier les relations de la moelle et des racines avec le canal rachidien.

La myélographie lipiodolée
  • consiste à injecter du lipiodol dans l’espace sous-arachnoïdien
  • soit par voie lombaire, soit par voie sous-occipitale.

-Son inconvénient majeur est que le lipiodol persistera indéfiniment dans les espaces méningés.

La myélographie gazeuse -consiste à introduire de l’air dans l’espace sous-arachnoïdien

-soit par voie lombaire, soit par voie sous-occipitale

-qui tend à remplacer la myélographie lipiodolée.

La radiculosaccographie – l’opacifîcation du cul-de-sac dural et des gaines radiculaires des racines lombaires inférieures et sacrées;

-elle utilise un produit opaque hydro- soluble : l’amipaque qui est injecté par voie lombaire sur le malade en position assise.

-Elle permet le diagnostic des néo-formations de la queue de cheval et des hernies

discales

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