L’examen neurologique
Doit être fait systématiquement au cours de tout examen clinique complet.
Il comprend un interrogatoire et un examen physique qui doit suivre un ordre rigoureux.
Nécessite la collaboration étroite du malade conscient, elle sera obtenue par :
-une mise en confiance préalable
-une explication claire des différentes manoeuvres.
Cet examen ne doit pas être trop long, car la fatigue peut aboutir à des réponses erronées.
Matériel nécessaire :
-un marteau à réflexe,
-un diapason,
-une lampe de poche,
-une aiguille,
-un morceau de coton hydrophile,
-un tube d’eau chaude et un tube d’eau froide
-une pointe mousse (exemple : clé de voiture).
Va s’attacher à rechercher des signes fonctionnels; il va permettre d’apprécier l’état mental du malade et enfin il recherchera des troubles du langage.
1.Les signes fonctionnels
Ils sont systématiquement recherchés :
Les algies cranio-faciales.
Les troubles sensitifs subjectifs : à type de douleur ou de paresthésies.
Les troubles sphinctériens : retard à la miction ou miction impérieuse.
Les troubles génitaux : impuissance.
2.L’état mental
L’interrogatoire du malade s’attache à préciser :
-l’état de conscience,
- l’orientation,
- l’humeur,
- le comportement,
- la mémoire ;
- les troubles du contenu de la pensée
- les performances intellectuelles.
1.1L’état de conscience :
Les perturbations de la conscience peuvent aller de la simple obnubilation au coma.
| L’obnubilation |
-avec torpeur intellectuelle
|
| La confusion mentale | -état de torpeur intellectuelle
-avec impossibilité de coordonner les idées et les sensations perçues. |
| Le délire | -état de confusion mentale
-accompagné d’excitation et d’hallucinations |
| Le coma | -perte de conscience durable
-trouble des fonctions de relation -conservation relative des fonctions végétatives |
1.2L’orientation
Dans le temps :
appréciée en demandant au sujet le jour, la date, le mois et l’année.
Dans l’espace :
jugée sur la possibilité du sujet à situer le lieu où il se trouve et la ville où il habite.
Vis-à-vis des personnes :
recherchée en demandant au sujet l’identité et la fonction des personnes qui l’entourent.
1.3Les troubles de l’humeur et du comportement
Les troubles de l’humeur
-à type D’instabilité changements rapides d’humeur qui passe de la tristesse au rire.
-à type D’euphorie : sensation de bien être, s’accompagnant d’indifférence pour les événements graves.
Les modifications du comportement peuvent se manifester par l’apparition d’agressivité ou de violence.
1.4Les troubles de la mémoire
| La mémoire récente | La mémoire éloignée |
| la mémoire de plusieurs notions apprises quelques
minutes auparavant |
persiste le plus longtemps |
| la première atteinte au cours des anomalies du SNC | elle tend à survivre aux maladies. |
1.5Les troubles du contenu de la pensée :
Peuvent être à type :
- d’idée préoccupante
- d’obsession
- de phobie
- d’hallucinations.
1.6Les performances intellectuelles :
Les connaissances générales :
-possibilité de nommer quatre grandes villes, plusieurs pays et leurs capitales…
-ces connaissances ne sont perdues qu’en cas de démence avancée.
L’incapacité de calculer
-Signe de lésion pariétale.
3.Les troubles du langage
dû le plus souvent à une lésion de l’hémisphère gauche; presque toujours associée à une hémiplégie droite.
Rq :
Le langage est une des fonctions principales de l’hémisphère gauche,
Qui est l’hémisphère dominant pour 95 % des sujets :
-dominant pour tous les droitiers .
– dominant pour 50 % des gauchers donc environ.
On distingue deux types d’aphasie :
| 3.1. L’aphasie motrice ou aphasie de Broca | 3.2. L’aphasie sensitive ou aphasie de Wernicke |
réalise une réduction du langage qui est
il s’agit d’une difficulté d’expression de la pensée par les mots : -le malade parle peu, -il emploie un petit nombre de mots. |
l’expression orale est facile et abondante,
mais le sujet emploie :
|
| Il n’existe pas de trouble majeur de la compréhension du
langage parlé et écrit. |
Il existe des troubles de la compréhension
du langage parlé et écrit |
L’examen clinique
-
- étudie la posture et la marche;
- teste les différents nerfs crâniens;
- apprécie la motricité;
- recherche les différents réflexes;
- teste la sensibilité;
- recherche une anomalie des enveloppes méningées.
La posture ( étudiée par la position debout) et la démarche sont des actes en grande partie automatiques, mais en réalité très complexes nécessitant l’intégrité:
-
- de la force musculaire,
-de la coordination,
-
- de la sensibilité proprioceptive,
- de la fonction vestibulaire
-de la vue.
| La position / station debout | La démarche | ||
| -sujet debout,
-les pieds joints, -les bras le long du corps, -les yeux ouverts puis les yeux fermés. |
-il est indispensable de faire marcher librement le malade,
-l’épreuve peut être sensibilisée en demandant au sujet de marcher sur une ligne droite de façon à toucher le talon avec le gros orteil. |
||
| Normalement | -capable de maintenir cette position les yeux ouverts et les yeux fermés. | -démarche assurée
-s’accompagne de mouvements associés tels que le balancement des bras |
|
| Les anomalies | Atteinte
de la sensibilité proprioceptive |
-le maintien de la station debout les yeux fermés est impossible,
-le malade présente de grandes oscillations -et tombe si on ne le retient pas →c’est le signe de Romberg. |
-le sujet lance la jambe très haut
-et celle-ci retombe lourdement sur le talon →c’est la démarche talonnante. |
| Atteinte cérébelleuse | -le malade doit élargir son polygone de sustentation,
c’est-à-dire écarter les pieds pour se maintenir en position debout même lorsque ses yeux sont ouverts |
-le sujet marche les pieds écartés,
-il chancelle et titube →c’est la démarche ébrieuse |
|
| Atteinte vestibulaire unilatérale | Hémiplégie ancienne | ||
| -le malade ne peut maintenir la position debout
-et tend à tomber vers le côté atteint, -ce trouble est aggravé par l’occlusion des yeux → c’est le pseudo- Romberg. |
-la jambe du côté paralysé décrit une courbe,
-le genou est raide -et le pied en extension → c’est la démarche en fauchant |
||
L’examen des nerfs crâniens
La motricité
1.La force musculaire
| La motricité spontanée | La motricité volontaire | |
| appréciée à l’inspection en dehors de toute sollicitation, par l’observation de :
-l’activité gestuelle, -la mimique -la parole. |
explorée en demandant au malade d’effectuer systématiquement certains mouvements | |
| Au membres supérieurs | Aux membres inférieurs | |
-abduction contrariée des bras,
|
-dorsi-flexion contrariée du pied,
-flexion contrariée du genou et de la hanche. |
|
2.Le tonus musculaire
apprécié par la mobilisation passive d’un membre dans toutes les positions possibles .
Normalement
il n’existe qu’une résistance très faible à la mobilisation passive.
Les anomalies du tonus musculaire
L’hypertonie ou contracture musculaire
-état de raccourcissement du muscle
-se caractérise par une diminution de l’amplitude du mouvement passif.
-On peut observer deux types d’hypertonie
| Hypertonie pyramidale | Hypertonie extra-pyramidale |
| spastique ou élastique :
si on déplace un segment de membre l’intensité de la résistance augmente rapidement avec le degré d’étirement ; puis le membre reprend sa position initiale dés qu’il est abandonné à lui-même; si le déplacement est poursuivi en dépit de la résistance, celle-ci peut céder brusquement comme la lame d’un canif. |
plastique :
lorsque l’on déplace les divers segments de membre, ils gardent plus ou moins longtemps la nouvelle position. La résistance à la mobilisation passive est soit :
→du type « en tuyau de plomb ».
→du type « en roue dentée ». |
| s’accentue lors des mouvements volontaires. | |
| élective :
elle prédomine sur -les fléchisseurs et pronateurs aux MS. -les extenseurs et adducteurs aux MI. |
diffuse :
homogène dans sa répartition. |
| s’accompagne
-d’une diminution de la force musculaire, – d’une exagération des réflexes ostéo-tendineux -d’un signe de Babinski. |
Elle ne s’accompagne pas
– de déficit de la force musculaire, -de troubles des réflexes. Elle est associée -à un tremblement de repos -à une akinésie1 réalisant le syndrome parkinsonien. |
| se voit au cours
-des lésions chroniques du faisceau pyramidal. |
L’hypotonie
Lors de la mobilisation passive, on observe une augmentation de l’amplitude du mouvement articulaire.
Elle se voit
-dans l’atteinte cérébelleuse, -au stade initial des lésions centrales graves, – dans les atteintes périphériques.
La coordination
La coordination des mouvements est sous la dépendance :
-du cervelet
-des voies de la sensibilité proprioceptive. Étudiée lors de la position debout et de la marche. Explorée par l’étude :
| des mouvements finalisés | des mouvements alternatifs rapides | |
| les yeux ouverts, puis les yeux fermés | épreuve des marionnettes | |
| Aux membres supérieurs | Aux membres inférieurs | |
| épreuve du doigt sur le nez | épreuve du talon sur le genou | |
Ce sont des mouvements involontaires déclenchés par une stimulation tendineuse. Cutanée ou muqueuse.
1.Les réflexes ostéo-tendineux (OT) :
ils se recherchent en percutant le tendon d’un muscle à l’aide d’un marteau à réflexe; l’examen sera toujours comparatif.
A l’état normal
les réflexes sont symétriques.
Modifications pathologiques des réflexes OT :
Abolition ou aréflexie
| Elle n’a de valeur que si le réflexe idiomusculaire est conservé
→la percussion directe du muscle entraîne une contraction de celui-ci Elle est due à: |
|
| Une atteinte de l’arc réflexe :
-racine postérieure, -corne antérieure, -nerf rachidien ou périphérique. |
une atteinte sévère de :
-l’encéphale – la moelle à sa phase initiale. |
Exagération ou hyper-réflectivité ostéo-tendineuse :
| Les réflexes sont | -amples,
-vifs, -diffusés : extension de la zone réflexogène, – poly cinétiques : plusieurs réponses pour une seule stimulation. |
|
| Les signes accompagnateurs | Le clonus :
une série ininterrompue de contractions rythmiques d’un muscle provoquée par l’étirement d’un tendon. |
Le clonus de la rotule :
obtenu en repoussant brusquement la rotule vers le bas. |
| Le clonus du pied :
obtenu en fléchissant brusquement le pied sur la jambe, on observe alors une succession rythmée de mouvements d’extension du pied |
||
| Les réflexes proprioceptifs : leur existence est patho, | le signe de Hoffmann :
-se recherche en relâchant brusquement une flexion forcée imprimée |
|
| elle permet d’affirmer que
l’hyper-réflectivité |
à la dernière phalange du médius ou de l’index,
-il se produit alors une flexion rapide et brève des doigts |
|
| ostéo-tendineuse est en
rapport avec une atteinte du faisceau pyramidal. |
le signe de Rossolimo :
-la percussion de la face plantaire de la deuxième phalange des orteils -entraîne une flexion des orteils. |
|
Rq :
L’exagération des réflexes ostéo-tendineux, le clonus et l’existence de réflexes proprioceptifs
→traduisent une lésion de la voie pyramidale
Les différents réflexes ostéo-tendineux
| Aux membres supérieurs | Aux membres inférieurs | ||||
| Réflexe stylo-radial | Réflexe bicipital | Réflexe tricipital | Réflexe rotulien | Réflexe achiléen | |
| Dépendance | C6 (C5-C7) | C6 (C5) | C7 (C6-C8) | L4 (L3-L5) | S1 (S2) |
| en percutant le tendon du long supinateur au-dessus de la styloïde radiale, | en percutant le pouce de l’examinateur posé à plat sur le pli du coude sur le
tendon du biceps, |
en percutant le tendon du triceps brachial au-dessus de l’olécrane. | en percutant le tendon rotulien entre la rotule et la tubérosité tibiale antérieure.
Sur le malade couché : -l’examinateur soulève d’une main le creux poplité et place le genou en position semi- fléchie, –le talon reposant sur le plan du lit Sur le malade assis : –les jambes pendantes -ou en faisant croiser alternativement une jambe sur l’autre. |
en percutant le tendon d’Achille au- dessus de l’insertion calcanéenne.
Sur le malade couché, -le MI placé en semi-abduction, rotation externe,
et le maintient à angle droit, –le talon et le bord externe du pied reposant sur le lit Sur le malade à genoux sur le lit, le dos tourné à l’examinateur |
|
| Méthodes de recherche | –le MS placé en demi-flexion et pronation
→sujet couché,
→ sujet assis. |
–le MS est placé en supination,
–l’avant-bras semi-fléchi, –le dos de la main du malade reposant sur l’avant-bras de l’examinateur |
Sur le malade couché:
la position est la même que pour la recherche du stylo- radial. Sur le malade assis, –le bras est porté en abduction soutenu par la main de l’examinateur, –l’avant-bras est pendant |
||
| Réponse | une flexion de l’avant-bras sur le bras par contraction
→ du long supinateur →accessoirement du biceps et du brachial antérieur. |
une flexion de l’avant-bras sur le bras par contraction
→du biceps →et du brachial antérieur. |
une extension de l’avant- bras sur le bras par contraction
→du triceps brachial. |
une extension de la jambe sur la cuisse par contraction
→du quadriceps. |
une extension du pied sur la jambe par contraction
→du triceps sural. |
2.Les réflexes cutanés et muqueux
| Méthodes | la stimulation du voile du palais avec un abaisse langue |
| Etat normal | sa contraction. |
| Etat pathologique | -la moitié du voile se contracte
-la luette est attirée vers le côté sain |
| Cause | lésion du X |
| Le réflexe cutané plantaire | Les réflexes cutanés abdominaux | Le réflexe crémastérien | Le réflexe cornéen | |
| Méthodes de recherche | – décubitus dorsal,
-la jambe semi-fléchie sur la cuisse, -le pied réchauffé en parcourant avec une pointe mousse le bord externe de la plante du pied en partant du talon pour aboutir à la base du premier orteil. |
-en frôlant la paroi abdominale avec une pointe mousse.
-La stimulation est appliquée légèrement et rapidement -sur quelques centimètres sur une ligne horizontale de dehors en dedans, |
-les cuisses en abduction légère. |
se recherche en portant l’extrémité effilée d’un petit morceau de coton au contact de la cornée,
Rq : Pour éviter le réflexe visuel à la menace, le coton doit être approché de l’œil latéralement et en dehors du champ visuel. |
| n’est interprétable que si l’innervation sensitive et motrice de la
plante du pied et des orteils est intacte. |
-On distingue de chaque côté trois niveaux :
|
–Le niveau segmentaire (L1-L2). | -voie aff : le V ( b ophtalmique),
–voie efférente : le facial, –centre : la protubérance. |
|
| Etat normal | / | une contraction brève des muscles abdominaux sous jacents
-appréciée par l’inspection de la paroi abdominale et le déplacement de l’ombilic. |
une contraction du crémaster avec ascension du testicule | un clignement palpébral. |
| Etat
pathologique |
-Signe de Babinski,
-avec parfois le signe de l’éventail |
Abolition | Abolition | Abolition |
| Cause | Le signe de Babinski :
-physiologique chez le nourrisson avant l’âge de la marche (jusqu’à l’âge de 2 ans) -une lésion centrale : cortex ou faisceau pyramidal |
-péritonite,
-lésion du faisceau pyramidal -lésions intéressant les racines et les segments médullaires de D6 àD12. |
-lésion du faisceau pyramidal
-lésions intéressant les racines et segments médullaires L1-L2. |
-lésions du V, du VII
-comas dont il permet d’apprécier la profondeur. |
| le signe de Babinski :
-Une inversion de la réponse du cutané plantaire -la stimulation plantaire entraîne alors une extension lente et majestueuse du gros orteil le signe de l’éventail : extension et écartement des quatre derniers orteils |
Le réflexe vélo-palatin | |||
La sensibilité
1.Les troubles sensitifs subjectifs
Recherchées à l’interrogatoire :
-Douleurs
– paresthésies
2.La sensibilité objective :
Appréciée à l’examen clinique en demandant au sujet de fermer les yeux.
On explore successivement la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde. Ce temps de l’examen neurologique est le plus délicat :
-il demande beaucoup de patience de la part du médecin,
– il demande la pleine coopération du malade,
-il ne doit pas être prolongé.
2.1La sensibilité superficielle
L’exploration des téguments doit se faire de manière symétrique
S’il existe des anomalies, on dessine sur un schéma le territoire anesthésié ce qui permettra de préciser la topographie exacte des troubles.
| La sensibilité tactile | explorée en touchant les téguments avec un morceau de coton ou avec la pulpe du doigt |
| La sensibilité douloureuse | en piquant les téguments à l’aide d’une aiguille |
| La sensibilité thermique | en appliquant successivement sur la peau du sujet un tube contenant de l’eau chaude et
un tube contenant de la glace fondante |
| On demande au sujet de répondre immédiatement par : touche, pique, chaud ou froid. | |
2.2La sensibilité profonde ou proprioceptive :
| La sensibilité vibratoire au diapason | s’explore à l’aide d’un diapason :
-on applique son manche sur les saillies osseuses superficielles :
-Le diapason est appliqué :
|
Le sujet doit préciser s’il perçoit ou non les vibrations. |
| Le sens des positions segmentaires | on mobilise passivement le gros orteil ou un doigt du sujet | on lui demande d’identifier la position dans laquelle le segment
a été placé |
| On peut également placer le gros orteil ou un doigt dans une certaine position | On lui demande de reproduire la même attitude avec le segment de
membre symétrique. |
|
| Le sens stéréognosique | C’est la faculté d’identifier les objets par la palpation. | |
Recherche d’une anomalie des enveloppes méningées
Elle a pour but de mettre en évidence des signes d’irritation des méninges, réalisant le syndrome méningé
| Les signes fonctionnels réalisent le classique trépied méningitique | Céphalée | permanente, diffuse, exagérée par les mouvements, le bruit et la lumière |
| Vomissements | faciles, en fusée | |
| Constipation | ||
| Parmi les trois symptômes, la céphalée est le signe constant | ||
| Les signes physiques des signes de contractures musculaires | Le signe de Brudzinski (raideur
de la nuque) |
la tentative de flexion passive de la nuque :
-s’accompagne d’une résistance permanente et douloureuse; – elle peut entraîner une triple flexion des membres inférieurs. |
| Le signe de Kernig (contracture des membres inférieurs) | Soit en faisant asseoir le malade :
on observe alors une flexion des membres inférieurs lorsque le sujet passe de la position couchée à la position assise |
|
| Soit sur le malade en décubitus dorsal :
on relève les membres inférieurs complètement étendus, qui ne peuvent être mis à angle droit sur le tronc |
||
| Examens complémentaires | La constatation d’un syndrome méningé doit conduire à faire :
|
|
| Etiologies | – une méningite (en réponse à une infection bactérienne ou virale)
-une hémorragie méningée. |
|
Le signe de Brudzmski. Le signe de Kernig.