LES ALGIES CRÂNIO-FACIALES

Introduction :

Les algies crânio-faciales comprennent :

• Les algies crâniennes localisées au niveau de la boîte crânienne encore appelées céphalées qui sont les plus fréquentes
• Les algies faciales localisées au niveau de la face.

Rappel des dispositifs sensibles du crâne et de la face :

Les structures sensibles endocrâniennes	Les structures sensibles exocrâniennes
La dure-mère (base du crâne) et les vaisseaux méningés. Les gros troncs artériels Les sinus veineux.	L’œil L’oreille moyenne La mastoïde Les dents Les muqueuses buccale, nasale, sinusale, du conduit auditif externe. Le revêtement cutané.
Il est à noter que l’encéphale et les autres tuniques méningées ne sont pas sensibles.

Les voies de la sensibilité :

Territoire d’innervation sensitive du V :

D’une façon générale, le nerf trijumeau est la voie principale de la sensibilité douloureuse de la tête.

Structures endocrâniennes	Structures exocrâniennes
Situées au-dessus de la tente du cervelet.	Les téguments de la face Les muqueuses buccale, nasale et sinusale. Les dents Le conduit auditif externe Les cavités orbitaires L’articulation temporo-maxillaire. L’artère temporale superficielle.

Une anomalie de ces structures va se traduire soit par des douleurs faciales, soit par de céphalées qui correspondent à une douleur projetée dans la moitié antérieure du crâne réalisant une céphalée frontale, temporale ou pariétale.

Territoire d’innervation sensitive du IX, du X et des deux premières racines cervicales :

Structures endocrâniennes	Structures exocrâniennes
Situées au-dessous de la tente du cervelet.	Les premières articulations vertébrales Les muscles cervicaux L’oreille moyenne La mastoïde L’artère occipitale L’artère vertébrale.

Une anomalie de ces structures va se traduire uniquement par des céphalées qui correspondent à une douleur projetée dans la moitié postérieure du crâne prédominant dans la région occipitale.

Physio-pathologie des algies crânio-faciales :

Plusieurs mécanismes peuvent être à l’origine des algies crânio-faciales.

Une souffrance des structures sensibles du crâne :

• Cette souffrance peut être à type de distorsion vasculaire par un processus tumoral ou une inflammation de ces structures.
• Par exemple : la méningite et la sinusite.
• Ces mécanismes permettent d’individualiser les algies crânio-faciales symptomatiques.

Une vaso-dilatation :

• Responsable des migraines et algies vasculaires de la face.
• Ces troubles vaso-moteurs apparaissent par crises qui débutent par une vaso-constriction responsable de

l’aura migraineuse, suivie par une vaso-dilatation qui correspond cliniquement à la phase douloureuse.

Une origine psychique :

Les algies crânio-faciales peuvent être d’origine psychiques, ce sont les céphalées psychogènes dont l’exemple le plus typique est la céphalée par tension douloureuse des muscles.

Sans cause décelable :

Enfin, ces algies peuvent apparaître sans cause décelable, c’est le cas de la névralgie essentielle du trijumeau.

Étude sémiologique :

Elle doit être centrée sur l’interrogatoire, c’est de lui dont dépend la compréhension du symptôme et l’orientation étiologique précise qui va conditionner l’attitude pratique : rassurer le malade et le traiter ou entreprendre des investigations complémentaires spécialisées.

L’interrogatoire va préciser les caractères suivants de la douleur :

Le siège	Le type	L’évolution dans le temps
Localisé ou diffus Fixe ou changeant Douleur de la face ou du crâne (céphalée) antérieure ou postérieure.	Pulsatile Constrictive (casque ou étau) Sensation de tension (crampe musculaire) Sensation de décharge électrique.	Permanente Paroxystique : évoluant par crise douloureuse.

Les facteurs déclenchants	Les antécédents
Facteurs mécaniques : toux, effort, variations thermiques ; éclairement, attention visuelle. Facteurs digestifs. Facteurs psychologiques : émotion.	Traumatisme crânien Notion familiale.

L’interrogatoire devra être complété par trois gestes indispensables devant toute algie crânio-faciale :

• Un examen neurologique.
• Un fond d’œil (FO).
• La prise systématique de la tension artérielle.

Les différents types d’algies crânio-faciales :

Nous envisagerons successivement :

• • Les algies crânio-faciales vasculaires
  • Les algies crânio-faciales symptomatiques
  • Les céphalées psychogènes.
  • La névralgie essentielle du trijumeau

Les algies crânio-faciales vasculaires :

Elles ont pour point commun d’évoluer par crise paroxystique.

Elles comprennent :

• Les algies crâniennes vasculaires : migraines.

. La migraine simple.

. La migraine accompagnée.

. La migraine compliquée.

• Les algies faciales vasculaires.

Les algies crânio-faciales symptomatiques :

• Les algies crâniales symptomatiques
• Les agies faciales symptomatiques

Les céphalées psychogènes :

• Les psychalgies ou cénesthopathies
• Les céphalées par tension musculaire

La névralgie essentielle du trijumeau.

       1.Les algies crânio-faciales vasculaires :

            1.1Les algies crâniennes vasculaires ou migraines :

Elles sont les plus fréquentes et se définissent comme :

• Une affection familiale
• Caractérisée par des accès répétitifs de céphalées.
• Ces céphalées sont très variables dans leur intensité, leur fréquence et leur durée.
• Ces accès sont habituellement unilatéraux.
• Généralement associés à des vomissements ou des nausées.
• Parfois, ils succèdent ou s’associent à des troubles de l’humeur ou à des perturbations neurologiques.

Les variétés de migraine :

                   1 .1.1. La migraine simple :

C’est la variété la plus fréquente.

Les prodromes :

1. • Les prodromes sont fréquents
   • Ce sont, le plus souvent, des modifications de l’humeur la veille au soir : instabilité, tendance dépressive et agitation hypomaniaque.

La crise migraineuse : réalise une céphalée ayant les caractères suivants :

Horaire de survenue	Le matin au réveil. Au cours de la journée.
Topographie	Classiquement unilatérale réalisant une hémicrânie De siège habituellement temporal (mais en fait c’est variable d’une maladie à l’autre). Des irradiations sont fréquentes à l’autre côté de la tête.
Type	Le plus souvent pulsatile
Intensité	Habituellement intense, aggravée par l’activité, la lumière et le bruit
Signes associés	Signes digestifs	Des nausées constantes Accompagnées de vomissements dans 2⁄3 des cas
	Troubles vasomoteurs	Rougeur de la face Hyperhémie conjonctivale réalisant la migraine rouge. Ou, Pâleur intense réalisant la migraine blanche.
Évolution de la crise	La céphalée s’accentue rapidement et atteint son maximum en 2 à 3 heures. Elle reste stable par la suite pendant un temps variable. Elle cède progressivement après le sommeil, marquée par une crise polyurique.

                          1.1.2.La migraine accompagnée

• • • • Ici, la céphalée est précédée ou accompagnée d’une « aura ».
      • L’aura constitué un dysfonctionnement cérébral focal transitoire intéressant :la vision, la sensibilité ou le langage.

La migraine avec aura ophtalmique
C’est la plus fréquente des migraines accompagnées. Elle est précédée d’une aura visuelle évoluant en deux phases :
Première phase	Deuxième phase
Scotome scintillant	Scotome anopsique ou scotome aveugle
Point très lumineux qui débute au centre de la vision Il s’étend ensuite par un seul de ses côtés vers la périphérie. Il est présent les yeux ouverts et les yeux fermés.	Il succède au scotome scintillant en suivant la même progression. Le trouble visuel intéresse les deux yeux de façon identique.

Autre migraine accompagnée : Avec aura sensitive

Impression d’engourdissement :

• Débutant à la main
• Atteignant le membre supérieur
• L’hémiface et l’hémilangue avec dysarthrie.
• Les symptômes durent 20 minutes
• La céphalée quant à elle, s’installe controlatérale à l’aura en 30 à 60 minutes.
• Elle dure 1 à 2heures et disparaît progressivement.

                              1.1.3.La migraine compliquée :

Migraine hémiplégique :

• • • • Caractérisée par un déficit hémiplégique qui dure 5 à 60 minutes
      • Suivi par l’apparition de la céphalée.

Migraine ophtalmoplégique :

• • • • La céphalée inaugure l’accès, elle est orbitaire, unilatérale.
      • Quelques heures à quelques jours après le début de la céphalée, la paralysie oculaire apparaît.
      • Elle est homolatérale et intéresse le nerf oculomoteur commun (le III)
      • Elle régresse en 01 à 04 semaines.

                      1.2.Algie faciale vasculaire :

• Ou « Cluster headache » : mal de tête en salves (par périodes).
• Se voit surtout chez l’homme jeune
• Ce mal de tête évolue par crises ou accès.

Ces crises présentent les caractères suivants :

Mode de début	Brutal. La douleur est d’emblée intense. Elle atteint son maximum au bout de quelques minutes.
Siège (Strictement unilatérale)	Oculaire Rétro-oculaire Péri-oculaire	Elle peut rester localisée ou s’étendre du même côté touchant : font, tempe et maxillaire supérieur.	– Elle peut toucher l’ensemble de l’hémiextrémité céphalique dépassant ainsi le territoire du V.
Type	Douleur vive à type de brûlure. De transpercement De déchirement D’écrasement.
Durée et évolution	3o minutes en moyenne. Le sujet présente en moyenne 1 à 3 accès par jour. Pendant des périodes de quelques semaines (2 à 8 semaines).
Signes accompagnateurs (Homolatéraux)	Rougeur intense de l’hémiface. Injection conjonctivale avec larmoiement. Obstruction nasale avec catarrhe. Syndrome de Claude Bernard Horner avec myosis et ptosis

      2.Les algies crânio-faciales symptomatiques :

              2.1Les algies faciales symptomatiques :

                    2.1.1Algies faciales de causes locales :

• • • • Oculaire : Glaucome.
      • Sinusale : sinusite.
      • Dentaire : pulpite
      • Osseuse.

                    2.1.2Algies faciales symptomatiques d’une lésion du V :

Âge	Elle peut survenir à tout âge
Siège	N’importe quelle branche du trijumeau
Évolution	Par accès douloureux moins nets. Ces accès surviennent sur un fond douloureux permanent La douleur n’est pas périodique La douleur est chronique. Elle ne respecte pas le sommeil.
	On ne retrouve pas de zone gâchette. Elle n’est pas extensive.
Signes neurologiques accompagnateurs	Hypoesthésie du V (abolition du réflexe cornéen). Atteinte du V moteur. Autres signes neurologiques.
Les causes (Lésions du V)	Lésions du tronc cérébral : sclérose en plaques. Tumeur de l’angle ponto-cérébelleux. Zona du ganglion de Gasser. Lésion des branches du V par cancer du nasopharynx.

          2.2Les céphalées symptomatiques :

              2.2.1Douleur projetée :

• • • • Oculaire : Glaucome ou baisse de l’acuité visuelle
      • Sinusale : Sinusite

              2.2.2Causes neurologiques :

Mécanismes	Étiologies
– Inflammation ou irritation des méninges	Les méningites Les hémorragies méningées.
– HTIC	– Tumeurs cérébrales (le FO montre un œdème papillaire)1
– Post-traumatismes crâniens	– Traumatisme crânien.

               2.2.3Causes vasculaires :

• • • • Au cours de l’artérite temporale de Horton.
      • L’ATH atteint le sujet âgé de 70 ans.
      • Elle va se manifester par des céphalées importantes temporo-occipitales.
      • L’examen clinique montre des artères temporales épaissies, non pulsatiles.

                2.2.4Causes générales :

• • • • HTA.
      • Anémie.
• Polyglobulie.
• Hypoxie et hypercapnie.

D’où l’importance devant toute céphalée de pratiquer un examen neurologique, de prendre systématiquement la TA et de faire un FO.

¹ Dans ces deux cas, les céphalées sont accompagnées de vomissements faciles en fusée.

    3.Les céphalées psychogènes :

Elles sont de loin les plus fréquentes des algies crânio-faciales.

        3.1Les psychalgies ou cénesthopathies :

• • • Elles ne répondent à aucune description sémiologique précise.
    • On retrouve le plus souvent un facteur déclenchant psycho–affectif et une personnalité particulière :

angoisse et troubles de l’humeur et du comportement.

         3.2Les céphalées par tension musculaire :

Ce sont des douleurs permanentes, plus marquées le matin, diminuant en fin de journée.

• • • Siège : en casque, bifrontale, occipitale parfois cervicale.
    • Elles réalisent une douleur superficielle.
    • Cette douleur peut être réveillée par la pression des régions pariétales ou des muscles cervicaux.
    • Comme elle peut être accentuée par les efforts d’attention intellectuelle.
    • Ces céphalées sont dues à une tension anormale des muscles paravertébraux d’origine psychogène.
    • Elles sont parfois favorisées par une anomalie organique en particulier l’arthrose vertébrale et les troubles visuels.

    4.Névralgie essentielle du trijumeau ou tic douloureux de Trousseau :

Elle se voit surtout chez la femme entre 50 et 55 ans. Il s’agit d’une douleur discontinue évoluant par paroxysme ou accès ou éclairs qui possède les caractères suivants :

Siège unilatéral Mais pouvant se bilatéraliser (douleur extensive)	Intéressant le plus souvent une seule branche du V : Surtout la branche maxillaire supérieure (lèvre supérieure, aile du nez, gencive supérieure) Parfois la branche maxillaire inférieure (gencive inférieure, menton), Beaucoup plus rarement la branche ophtalmique Parfois d’emblée deux branches.
Type	Secousse électrique Coup de couteau Broiement Arrachement : c’est une douleur effroyable.
Durée	Quelques secondes : 10 à 15. Quelques minutes : 01 à 02.
Évolution	Plusieurs accès se répètent en quelques minutes à quelques heures Ces accès sont séparés par des périodes qui durent quelques jours à plusieurs semaines. Elle respecte le sommeil.
Facteurs déclenchants	La parole La mastication (d’où gêne à l’alimentation) L’effleurement de la zone gâchette ou « trigger zone » qui est une zone limitée appartenant au territoire de la douleur.
Manifestations motrices	Tressaillement musculaire Spasme d’où le nom de tic douloureux de la face.
Phénomènes vasomoteurs	Ils sont discrets Rougeur Larmoiement
	– L’examen neurologique est normal