Sérine bouzouaoui

Les troubles de la coordination et de l’équilibration

LES TROUBLES DE LA COORDINATION

 1.Rappel anatomo-physiologique de la coordination

La coordination des mouvements nécessite l’intégrité de plusieurs structures.

La coordination sera perturbée dans les atteintes :

• • de la motricité,

-du tonus,

-de la sensibilité proprioceptive, réalisant l’ataxie apparaissant lors de la suppression du contrôle visuel.

-de l’appareil cérébelleux dont elle constitue une fonction spécialisée.

Rappel Anatomo-physiologique :

Le cervelet est situé dans la fosse postérieure,

Il est branché sur le tronc cérébral par l’intermédiaire de trois paires de pédoncules cérébelleux :

–Supérieurs qui le relient aux pédoncules cérébraux.

–Moyens qui le relient à la protubérance.

–Inférieurs qui le relient au bulbe.

Les voies afférentes : sont vestibulaires, proprioceptives, réticulaires et corticales.

Les voies efférentes :

-gagnent le noyau rouge, les noyaux vestibulaires et la formation réticulaire;

-à partir de ces structures les messages cérébelleux atteignent

• • • le thalamus et le cortex cérébral par la voie rubro-thalamo-corticale;
    • la moelle et les motoneurones par les faisceaux rubro-spinal, vestibulo-spinal et réticulo-spinal.

Les fonctions du cervelet :

-Rôle dans la motricité volontaire portant sur la coordination des différentes phases du mouvement.

-Fonction de régulation du tonus musculaire.

 

II.Etude sémiologique

Le syndrome cérébelleux va comporter deux ordres de troubles :

-les troubles de la coordination ou incoordination cérébelleuse,

-les troubles du tonus à type d’hypotonie musculaire et un tremblement.

A pour caractère essentiel d’être indépendante du contrôle visuel.

Elle se manifeste par des troubles du maintien des attitudes et des troubles des mouvements.

1.1Troubles du maintien des attitudes

La station debout (démontre l’instabilité du cérébelleux)	La position assise sans appui dorsal
– malgré l’élargissement du polygone de sustentation (écartement des pieds), le sujet présente des oscillations en tous sens; -ces oscillations n’entraînent pas de chute et ne sont pas aggravées par l’occlusion des yeux → pas de signe de Romberg	S’accompagne d’oscillations du tronc

1.2Troubles des mouvements

Troubles de la marche

Démarche ébrieuse	Démarche festonnante
le sujet marche les pieds écartés, les bras en abduction lui servant de balanciers; il titube comme un homme ivre.	si on demande au sujet de suivre une ligne droite, il zigzague de part et d’autre

Troubles de l’exécution du mouvement finalisé

L’asynergie : démontrée par les manœuvres suivantes : –Flexion combinée de la cuisse et du tronc : -on demande au sujet allongé, bras croisés de s’asseoir, – il ne peut le faire, car ses membres inférieurs restent fixés sur le plan du lit; -il ne peut s’asseoir que lorsqu’on maintient ses membres inférieurs soulevés. -Lors de l’accroupissement : le sujet ne décolle pas ses talons du sol. -Lors de l’inclinaison latérale du tronc, les pieds écartés, le sujet ne soulève pas le talon du côté opposé au déplacement.	Une dysmétrie avec hypermétrie : Dans l’épreuve du doigt sur le nez, du talon sur la rotule : -la direction du mouvement est conservée, -mais le but est dépassé,
	L’adiadococinésie : est la difficulté ou l’impossibilité d’exécuter les mouvements alternatifs rapides : –épreuve de marionnettes (pronation, supination rapidement alternées) -retourner les mains sur les cuisses – ou battre la mesure avec les pieds : le mouvement est de plus en plus maladroit et irrégulier.
	La dyschronométrie : le retard au déclenchement du mouvement et à son arrêt.

2.les troubles du tonus

2.1L’hypotonie musculaire :

• un symptôme majeur.

-L’hypotonie est visible et palpable : classique « main de caoutchouc ».

• Elle donne lieu à une augmentation de la passivité : exagération du ballant de la main →signe du fléau.

-Elle ne s’accompagne pas d’hyperextensibilité des articulations.

-Les réflexes ostéo-tendineux sont diminués et du type pendulaire.

2.2Le tremblement cérébelleux :

–un tremblement intentionnel : de grande amplitude, qui commence avec le mouvement et s’exagère lors de son exécution, il est augmenté par les émotions.

-Il peut être associé à un tremblement d’attitude, ce tremblement cérébelleux disparaît au repos.

LES TROUBLES DE L’ÉQUILIBRATION

1.Rappel anatomo-physiologique de l’équilibration

L’équilibration est le maintien de la projection du centre de gravité du corps à l’intérieur du polygone de sustentation lors du maintien des attitudes et lors du mouvement.

Des troubles de l’équilibration peuvent se voir en cas d’anomalies :

-de la motricité,

-de la sensibilité proprioceptive,

• du cervelet,
• de l’appareil vestibulaire qui est spécialisé dans la fonction de l’équilibration.

Rappel Anatomo-physiologique :

Les récepteurs de l’appareil vestibulaire :

les canaux semi-circulaires, l’utricule et le saccule sont situés dans le rocher au voisinage des récepteurs de l’audition

Le nerf vestibulaire

Est formé de fibres partant de ces récepteurs,

Il chemine dans le conduit auditif interne, le sillon bulbo-protubérantiel et aboutit au bulbe accolé au nerf cochléaire

formant la VIII^e paire crânienne. Au niveau du bulbe, il se divise et gagne les noyaux vestiblaires.

Les fibres nées des noyaux vestibulaires : ont trois destinées :

–Le cervelet.

-La corne antérieure de la moelle.

-Les noyaux oculomoteurs (III, IV, VI).

La fonction de l’appareil vestibulaire

La régulation du tonus de posture en fonction

-de la position du corps

-de ses déplacements dans les différentes positions.

II.Etude sémiologique du syndrome vestibulaire

Comporte l’association de vertiges, de troubles de l’équilibration et de nystagmus.

1.Le vertige

Un signe fonctionnel qui sera analysé par l’interrogatoire :

-le malade ressent une sensation de déplacement des objets environnants par rapport à son corps ou l’inverse,

-il s’agit d’un déplacement illusoire le plus souvent de type rotatoire avec impression de manège.

Les signes accompagnateurs

-Ressemblent à ceux retrouvés au cours du mal de mer : pâleur, nausées, sueurs, tachycardie.

-Si le vertige est intense, il peut s’accompagner de chute et confiner le malade au lit.

2.Les troubles de l’équilibration

Apparaissent : au maintien des attitudes et lors des mouvements,

Exagérés : par la suppression du contrôle visuel.

2.1Troubles du maintien des attitudes

La station debout	L’épreuve des index
S’accompagne d’une inclinaison lente du corps vers le côté de la lésion →C’est le signe de Romberg vestibulaire ou signe de Romberg latéralisé, il est majoré lors de la fermeture des yeux.	on demande au sujet debout, pieds é cartés, de placer les bras tendus, les index en face de ceux de l’examinateur, on observe alors une déviation des index vers le côté lésé qui apparaît lors de la fermeture des yeux.

2.2Troubles des mouvements

Sont mis en évidence : par l’épreuve de la marche aveugle :

-consiste à demander au sujet d’effectuer alternativement quelques pas en avant et quelques pas en arrière, après lui avoir bandé les yeux ;

-le trajet parcouru se fait toujours dans le même sens et dessine une étoile,

→c’est « la démarche en étoile » de Babinski-Weill.

3.Le nystagmus

Définition	Un trouble de la motilité oculaire qui se manifeste par des oscillations involontaires rythmiques des globes oculaires faites de deux composantes lentes dans un sens et rapides dans l’autre.
Technique de recherche	On demande au sujet de fixer un point éloigné, le nystagmus apparaît : -soit dans une position latérale, c’est le nystagmus horizontal (droit ou gauche), -soit dans une position verticale, c’est le nystagmus vertical (supérieur ou inférieur), -il peut être rotatoire (horaire ou anti-horaire).
Il doit être distingué	Des mouvements pendulaires des globes oculaires rencontrés lors de la baisse importante de l’acuité visuelle.

L’étude sémiologique de l’appareil vestibulaire peut être précisée par des épreuves instrumentales qui seront effectuées en service spécialisé (ORL) → les épreuves de stimulation labyrinthique calorique et rotatoire.

III.Les syndromes vestibulaires

En fonction du siège de la lésion, on distingue les syndromes vestibulaires périphériques et les syndromes vestibulaires centraux.

		Le syndrome vestibulaire périphérique	Le syndrome vestibulaire central
la lésion siège		– soit au niveau des récepteurs (labyrinthe), -soit au niveau du nerf vestibulaire	– soit au niveau des noyaux vestibulaires, -soit au niveau des connexions centrales.
Les symptômes	Vertiges	-rotatoires intenses déclenchés par les changements de position -accompagnés de nausées et de vomissements	-discrets.
	Troubles de l’équilibration	-Importants -avec déviation des index	-ne sont pas franchement latéralisés, -ils sont multidirectionnels
	Nystagmus	-horizontal	très marqué : – horizontal (+++) ou vertical (parfois), → il signe une atteinte pédonculaire -ou rotatoire →il signe alors une atteinte bulbaire
	Les épreuves instrumentales	-une hypo-excitabilité -ou une inexcitabilité unilatérale	le plus souvent normales
		réalise un syndrome vestibulaire harmonieux, car il y a concordance entre les signes cliniques et le résultat des manœuvres instrumentales	ce qui a valu au syndrome vestibulaire central dysharmonieux.
Signes associés		/	des signes d’atteinte du tronc cérébral : -troubles oculomoteurs -troubles cérébelleux
Les causes		Les causes labyrinthiques -traumatiques (fracture du rocher), -infectieuses (otite, mastoïdite), -vasculaires (hémorragies labyrinthiques) -le syndrome de Ménière. L’atteinte du nerf vestibulaire – zona, -traitement par la Streptomycine.	-vasculaires (hémorragie ou ischémie du tronc cérébral), la sclérose en plaques, les tumeurs du tronc cérébral. -l’atteinte du nerf cochléaire est rare.
		syndrome de Ménière ou Vertige de Ménière -Semble en rapport avec des poussées d’hyperpression du liquide endolymphatique, -chaque poussée se traduit par de grands épisodes vertigineux associés à une atteinte cochléaire avec hypoacousie

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