Youshka 2017-2018

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Les troubles de la conscience

*La conscience n’est pas une fonction simple

* mais l’association de plusieurs fonctions du système nerveux central qui permettent à l’individu :

-d’établir avec l’extérieur des relations

-de fournir une réponse appropriée à des stimulations variées : visuelles, auditives ou tactiles

*il s’agit donc de l’état de conscience élémentaire ou vigilance.

Les troubles de la conscience peuvent être divisés suivant leur durée en :

troubles de la conscience de durée brève

( pertes de connaissance brèves)

trouble de la conscience de durée prolongée

*sont les plus fréquents

*représentés par :

-syncope -lipothymie -épilepsie

Essentiellement les comas

-qu’il faudra distinguer de – l’obnubilation

– la confusion mentale

I.LES PERTES DE CONNAISSANCE BRÈVES

Physio-pathologie
Une anoxie cérébrale	qui entraîne une paralysie neuronale, d’où perte de connaissance. peut être due à une insuffisance respiratoire ou à une insuffisance circulatoire *et va se manifester cliniquement suivant le degré de l’anoxie soit :
	Une syncope	Une limpothymie
	* l’anoxie est complète (par arrêt circulatoire le plus souvent)	il s’agit seulement d’une hypoxie*.
Une décharge neuronale hypersynchrone (toutes les cellules réagissent en même temps, alors que d’ordinaire, elles fonctionnent en alternance)	qui a pour conséquence une perte de connaissance épileptique. elle se manifeste cliniquement par : -l’épilepsie dite généralisée : soit de type grand mal soit de type petit mal

Types
1. Les syncopes
Définition	une perte complète de la conscience brusque et passagère liée à une anoxie cérébrale*.
Etude sémiologique	Mode de début	la syncope est un accident subit, qui s’accompagne d’une chute sur le sol
	Prodromes (parfois)	-malaise avec pâleur – sueur -nausée -troubles sensoriels
	La perte de conscience	totale
	L’examen clinique	-une pâleur extrême du visage -une disparition du pouls et des battements cardiaques -la tension artérielle est imprenable –parfois un arrêt respiratoire ou une respiration stertoreuse.

	La durée	*courte (de quelques secondes : 10 secondes en moyenne) si elle se prolonge au-delà de 10 secondes, elle se complique de convulsions, -le malade présente alors un spasme tonique* parfois suivi d’une ou deux secousses cloniques. La durée maximale est d’1 minute* * si cette durée est supérieure à 3 minutes, il s’ensuit la mort cérébrale.
	la récupération de la conscience	immédiate et totale
Causes	cardiaques	la syncope d’Adams-Stokes est une complication du bloc auriculo ventriculaire du 3ème degré
		le rétrécissement aortique peut s’accompagner de syncope apparaissant lors de l’effort.
	Extra cardiques	hypotension orthostatique	idiopathique
			Iatrogène (induite par des médicaments au premier rang desquels viennent les hypotenseurs)

2.Les lipothymies
Définition	une perte incomplète* de la conscience * il s’agit d’une simple obnubilation en rapport avec une hypoxie cérébrale (terme populaire :«évanouissement»)
Etude sémiologique	Mode de début	progressif
	prodromes	une angoisse des sueurs froides et des troubles sensoriels bourdonnements d’oreille, impression de voile blanc devant les yeux sensation d’éblouissement ou d’étourdissement. Puis, la station debout devient impossible avec chute sur le sol qui peut être évitée par un décubitus préalable.
	La perte de connaissance	n’est pas totale.
	Les signes accompagnateurs	une pâleur du visage une tension artérielle basse *un pouls petit mais qui reste perceptible.
	La récupération de la conscience	revient lentement au bout de 2 à 3 minutes
	La récupération physique	Plus lente : 15 à 30 minutes* elle est suivie d’une sensation de fatigue*.
Causes	une hypotension orthostatique ou chez le sujet neurotonique hyperémotif.

3.L’épilepsie ou perte de connaissance épileptique.
Définition	une crise cérébrale en rapport avec une décharge paroxystique, hypersynchrone d’une population neuronale. Elle peut revêtir deux tableaux cliniques distincts* :
Etude sémiologique		âge	tout âge
			brutal : il s’agit d’une perte de connaissance : 1- brutale inopinée soudaine sans prodromes entraînant la chute du malade.
		Le mode de début
	La crise de grand mal	La crise (quatre phases)	la phase tonique	marquée par : une hypertonie généralisée avec : apnée cyanose et morsure de la langue sa durée est de 10 à 20 secondes.*
			La phase clonique	faite de secousses musculaires violentes* et synchrones s’accompagnant d’un relâchement sphinctérien avec perte des urines* sa durée est de 30 secondes.*
			la phase stertoreuse	le malade présente une respiration ample* et bruyante dite stertoreuse sa durée est de 30 secondes* à 2 min.
			la phase résolutive	un retour progressif* de la conscience cette phase est suivie d’un repos réparateur* durée est de 10 minutes.*
		Après la crise	le sujet présente un signe important : l’amnésie postcritique (le malade ne se souvient pas de sa crise).
		Si l’on n’a pas assisté à la crise	deux signes objectifs importants permettront de l’identifier : -la morsure de la langue -la perte des urines
		Age	se voit que chez l’enfant
	La crise de petit mal ou absence	Elle réalise une suspension brève de la conscience d’une durée de 5 à 10 secondes.* *Elle est d’apparition : -soudaine et inopinée -sans prodromes.
		*Elle ne s’accompagne : ni de chute, ni de troubles du tonus, ni de relâchement sphinctérien, ni de manifestations cloniques.
		Elle est suivie d’une reprise immédiate de l’activité.

II.LES COMAS

Définition	une perte durable de la conscience, avec altération de la vie de relation c’est-à-dire baisse de la vigilance* et conservation relative des fonctions végétatives. Le coma n’est pas* une exagération des phénomènes de sommeil mais une dépression* des structures d’éveil due à une atteinte des structures réticulées.
Etude sémiologique	Intéret	Elle va permettre de : *reconnaître le coma d’apprécier sa profondeur* afin de le classer. repose essentiellement sur l’examen clinique* qui se fait en deux temps :
	1.Etude de la vigilance
	1)Etude de la perceptivité
	la perceptivité répond à des mécanismes nerveux acquis nécessitant une intégration corticale *son étude repose sur différents tests. -l’absence de réponse à ces tests indique un trouble de la conscience de gravité croissante. Réponse verbale simple à une question simple : nom, prénom, âge. Exécution d’un ordre verbal simple : tirer la langue, fermer les yeux. Recherche d’un clignement palpébral à la menace.
	2) Etude de la réactivité
	la réactivité répond à des mécanismes nerveux primordiaux -dont le siège est sous-cortical.
	1. La réactivité non spécifique
	1.1. La réaction d’orientation		1.2.La réaction d’éveil
	-se recherche chez le sujet les yeux ouverts -un stimulus sonore entraîne une rotation des yeux vers le côté d’où vient le bruit.		-se recherche chez le sujet les yeux fermés – le stimulus sonore doit entraîner l’ouverture des yeux avec réaction d’orientation.
	2.la stimulation douloureuse consiste en un pincement* du trapèze ou du mamelon la réaction à la douleur est faite de trois* composantes dont l’absence est de gravité croissante :
	2.1. Réaction par une mimique (grimace)		2.2. Réaction d’éveil
	avec ou sans réaction vocale		ouverture des yeux
	2.3. Réaction motrice
	peut être : * coordonnée : marquée par un retrait du membre stimulé ou au contraire incoordonnée*.

	2.L’examen neurologique ( doit etre complet – il a 4 objectifs )
	1. Examen de la motricité		2. Examen du tonus
	l’existence de signes neurologiques en foyer qui sont inconstants* en particulier des signes d’hémiplégie*		afin de mettre en évidence des troubles du tonus : à type d’hypertonie* ou au contraire d’hypotonie*
	3. Recherche de troubles végétatifs valeur sémiologique
	Troubles de la fonction respiratoire	réalisant des troubles – du rythme et -de l’amplitude respiratoire.
	Une respiration périodique	de type Cheyne-Stokes		lésions de l’encéphale
	Une hyperventilation	à type d’hyperpnée* *rapide, régulière et ample		Atteinte du pédoncule cérébral.
	Une respiration apneustique	respiration entrecoupée de pauses à chaque inspiration		les lésions de la protubérance.
	Une ataxie respiratoire	respiration irrégulière		altération des centres bulbaires.
	Troubles de la fonction circulatoire	instabilité de la fréquence cardiaque la tension artérielle
	Troubles thermiques	d’hyperthermie ou plus rarement d’hypothermie
	4. Les réflexes mésencéphaliques
	4.1. Etude de la déglutition
	Le premier temps	Le deuxième temps			Le troisième temps
	–buccal est intentionnel et volontaire	bucco-pharyngé est automatique son abolition se traduit par une stase pharyngée qui indique un coma profond			–pharyngé est réflexe – son abolition se traduit par des fausses routes -ce qui impose : *l’arrêt de tout apport liquidien par la bouche la mise du malade en position déclive* avec aspiration -pour éviter l’inondation des voies respiratoires par la salive.
	4.2. Le réflexe pupillaire ou photomoteur
	le stimulus lumineux d’un côté entraîne normalement un myosis bilatéral –son abolition est le signe d’un coma grave.
	4.3. Le réflexe cornéen
	l’attouchement de la cornée avec un brin de coton effilé entraîne normalement l’occlusion de la paupière – son abolition signe un état grave.
Le diagnostic differential	Au terme de l’étude sémiologique, le coma pourra être distingué des autres troubles durables de la conscience : l’obnubilation et la confusion mentale

4. La classification des comas	Classée suivant sa profondeur (On se basant les résultats de l’examen clinique.)
	Stade 1 : Coma léger	Stade II : Coma confirmé	Stade III : Coma profond ou coma carus :	Stade IV : Coma dépassé
la perceptivité	une altération plus ou moins importante	une perte complète	abolition	–une abolition de toute vie de relation et de toute vie végétative -hypotonie musculaire -arrêt de la respiration spontanée -effondrement tensionnel -mydriase.
la perceptivité	persistance du clignement palpébral à la menace	absence de clignement palpébral à la menace	abolition
la réactivité non spécifique	conservée	absence	abolition
la réactivité à la douleur	conservées	une absence* de réponse par la Mimique une absence de réaction d’éveil mais une persistance de la réaction motrice coordonnée.	Abolition *persiste une réaction motrice incoordonnée aux stimulations douloureuses.	peut évoluer suivant deux modalités :
la réactivité à la douleur	conservées			1.Coma avec sidération végétative :(réversible) peut se voir en cas d’intoxication barbiturique*
Examen neuro	Les réflexes mésencéphaliques sont présents.	pas de troubles: du tonus ni de troubles des fonctions végétative *les réflexes mésencéphaliques sont présents.	Il s’accompagne de troubles* : -sphinctériens du tonus végétatifs –d’anomalies des réflexes mésencéphaliques : avec troubles* de la déglutition et risque de fausses routes *d’abolition du réflexe photomoteur avec mydriase bilatérale fixe *d’abolition du réflexe cornéen.	2.Coma dépassé (irréversible) Perte totale de conscience. Abolition de toute réactivité des nerfs crâniens
	NB/ le cas particulier du coma vigil : qui est un coma léger avec excitation psycho-motrice à type : -d’agitation -et de délire (particulièrement fréquent au cours deshémorragies méningées)	Il est à noter que la déglutition n’est perturbée que dans son premier temps : le temps buccal. Enfin, les troubles sphinctériens sont constants.		—Abolition du réflexe cornéen, immobilité des globes oculaires, mydriase bilatérale aréflexique. Abolition de la respiration spontanée après débranchement du respirateur pendant au moins 3 minutes (PCO2 égale ou supérieure à 40 mm de Hg.) Nullité du tracé électrique (EEG) pendant au moins dix minutes.
L’EEG	-un rythme de base ralenti	-un effacement du rythme de base – une activité delta spontanée -une réactivité électrique aux fortes stimulations.	-des ondes deltas amples monomorphes	une activité nulle
	-une réactivité		-une absence de
	électrique aux		réactivité
	stimulations		électrique aux
	augmentée.		stimulations.

Recherche de la cause du coma (Repose sur 🙂	l’interrogatoire de l’entourage		l’examen somatique complet		les examens biologiques
	-Les circonstances d’apparition du coma -les antécédents pathologiques : notion de maladie connue (HTA, diabète) la notion de traumatisme récent ou ancien *la notion de prise médicamenteuse				glycémie recherche de sucre et de corps cétoniques dans les urines urée sanguine créatinémie.
	Un coma peut être dû à l’une des trois grandes causes
	Causes neurologiques	Causes métaboliques		Causes toxiques
	Traumatisme crânien Accident vasculaire cérébral : hémorragie cérébro- méningée ramollissement cérébral. Infection : méningite encéphalite.	diabète insuffisance rénale insuffisance hépatique insuffisance respiratoire hypoglycémie cause endocrinienne : surtout : – insuffisance thyroïdienne -insuffisance ante hypophysaire.		de grande fréquence dominée par : -le coma barbiturique -l’intoxication à l’oxyde de carbone.